MedWiki-DZ

Cette page est en lecture seule. Vous pouvez afficher le texte source, mais ne pourrez pas le modifier. Contactez votre administrateur si vous pensez qu'il s'agit d'une erreur.
====== Classification des tumeurs bronchiques ======
====== - Introduction ======
====== - Lésions pré-invasives ======
  - **Lésions pré-cancéreuses des carcinomes malpighiens :** dysplasies (légère, modérée, sévère), et carcinome in situ
  - **Lésions pré-cancéreuses des adénocarcinomes périphériques :** hyperplasie adénomateuse atypique :
    * Prolifération < 5 mm
    * Développée aux dépends de l'unité respiratoire terminale, composée de pneumocystes ou cellules de Clara
    * Colonisant les parois alvéolaires, séparées par des espaces "gaps" ; les parois sont fines ou discrètement fibreuses, peu inflammatoires
  - **Lésions pré-cancéreuses des carcinoïdes :** hyperplasie neuroendocrine diffuse idiopathique pulmonaire (DIPNECH)
    * Pathologie interstitielle associant : atteinte bronchiolaire, fibrose et prolifération de cellules neuroendocrines (hyperplasie et multiples //tumorlets//)
    * Linéaire ou en clusters
    * Souvent associée à des pathologies pulmonaires sous-jacentes (DDB, FPI, abcès, tuberculose)

====== - Carcinomes épidermoïdes ======
  * Tumeur maligne épithéliale
  * Signes de différenciation malpighienne : **ponts d'union intercellulaires** et/ou **synthèse de kératine** (globes cornés)
  * Variant : __carcinome basaloïde__ (classé dans 2 chapitres : dans les carcinomes malpighiens : //variant basaloïde squameux// ; dans les carcinomes à grandes cellules : //carcinome basaloïde pur//)
    * Plus mauvais pronostic
    * Cellules carcinomateuses de petite taille, d'allure basale, cytoplasme indistinct, sans cadre, noyau allongé, souvent hyperchromatique mais nucléolé
    * Forment des massifs délimités par une assis palissade unique, dont certains sont creusés de globes cornés ou présente des plages de différenciation malpighienne
    * Peut comporter des pseudo-rosettes (30% des cas) => ressemble à une tumeur neuroendocrine
    * S'accompagne souvent d'un carcinome malpighien in situ étendu

**Immunophénotype :**
  * TTF1 toujours négatif
  * P63 et P40 massivement exprimés
  * CK5/6 moins intéressants : souvent (faiblement) positifs dans les adénocarcinomes
  * Marqueurs spécifiques neuroendocrines négatifs (intéressant pour différencier une TNE d'un basaloïde)
  * Basaloïdes : CK1/5/10/14, P63, P40 positifs

====== - Carcinomes à petites cellules ======
  * Carcinomes à petites cellules classiques et carcinomes mixtes (contingent à grandes cellules (neuroendocrine ou pas), adénocarcinome ou épidermoïde)
  * Le contingent à petites cellules => gravité du pronostic
  * Nappes sans limites nettes, avec de fréquentes vastes plages de nécroses
  * Cellules de petite taille, cytoplasme indistinct, noyaux typiques (allongés/ovalaires, hyperchromatiques, sans nucléoles proéminent)
  * Figures de mitoses et corps apoptotiques très nombreux
  * Rarement : pseudo-rosettes ou palissades périvasculaires
  * Ces cellules sont souvent facilement identifiable même sur prélèvement cytologique

**Immunophénotype :**
  * Marqueurs neuroendocrines : CD56, chromogranine A, synaptophysine
  * TTF1 souvent positif
  * P63 rare
  * Immunohistochimie très utile pour différencier un basaloïde

====== - Carcinomes neuroendocrines à grandes cellules ======
  * Tumeur neuroendocrine de haut grade
  * Architecture organoïde insulaire, trabéculaire, présence de rosettes et de palissades périvasculaires ; avec vastes zones de nécroses aux contours géographiques quasi constantes
  * Cellules de grande taille, chromatine nucléaire vésiculaire ou grossière, nucléole très visible
  * Index mitotique élevé (> 11/mm², 75 en moyenne)
  * Variant : __carcinome neuroendocrine à grandes cellules composite__ => contingent classique (adénocarcinome, épidermoïde, voir carcinome sarcomatoïde)
  * Si contingent de carcinome à petites cellules > 10% de la tumeur => carcinome à petites cellules composite

**Immunophénotype :**
  * Marqueurs neuroendocrine : au moins 1 des 3 doit être exprimé par au moins 50% des cellules
  * TTF1 positif dans 50% des cas
  * CK1/5/10/14 toujours négatifs

====== - Adénocarcinomes ======
  * __Adénocarcinome in situ :__
    * Strict respect de l'armature alvéolaire sous-jacente
    * Prolifération de cellules de Clara ou pneumocystes II, colonisant les parois alvéolaires, sans les infiltrer = //architecture lépidique//
    * Toujours < 3 cm, stade I (Tis) ; jamais de métastases ganglionnaires, survie à 5 ans = 100%
  * __Adénocarcinome mini-invasif :__
    * Architecture lépidique majoritaire, avec foyer d'invasion ne dépassant pas 5 mm = zone de destruction architecturale, et fibroblastes jeunes au contact des cellules tumorales
    * Cellules de plus grande taille, cytoplasme plus abondant, irrégularités nucléaires
    * Ébauches de structures acinaires fréquentes
    * T1mi ; survie à 5 ans = 100%
  * __Adénocarcinome invasif :__
    * Notion d'architecture prédominante (implique un échantillonnage important de la tumeur pour évaluer les pourcentages des sous-types architecturaux)
    * Architectures : //lépidique//, //acinaire//, //papillaire//, //solide//, et //micropapillaire// (nouveau sous-type : petits amas tumoraux formant des pseudo- ou micropapules flottant dans les lumières alvéolaires) ; les 2 dernières sont de plus mauvais pronostic
  * __Adénocarcinome mucineux invasif :__
    * Plutôt chez les fumeurs (45%), moins souvent chez les femmes (58%)
    * Fréquemment multifocal ou pseudo-pneumonique
    * Emboles intravasculaires lymphatiques quasi systématiques
  * __Autres (rares) :__ colloïdes, fœtaux (haut et bas grade), entériques

**Immunophénotype :**
  * TTF1 :
    * Très important dans les tumeurs lépidiques
    * Intensité modérée à forte dans 80% des acinaires et papillaires
    * Bien plus rares dans les micropapillaires, solides, colloïdes et invasifs mucineux (expression intense dans seulement 20-30% des cas)
  * CK7 souvent positif ; CK20 parfois seulement pour les micropapillaires, solides, colloïdes et invasif mucineux
  * P63 possible (focal ou parfois plus diffus) surtout si ALK transloqué (30-50% de la population), mais intensité relativement faible
  * P40 plus restreint aux malpighiens => plus discriminant pour les différencier (ADK-épidermoïde)

**Génotype :**
  * Japon :
    * EGFR : plus souvent dans les ADK in situ, lépidique prédominant (mini-invasifs et papillaires)
    * KRAS : acinaires, solides et surtout dans 100% des mucineux invasifs
  * Caucasiens :
    * EGFR : 8-15%, plutôt femme non fumeuse
    * KRAS : 20-30%, plutôt fumeur

====== - Carcinomes à grandes cellules ======
  * Individualisable sur pièce opératoire uniquement (sur biopsie, seul le diagnostic de CBNPC est autorisé en l'absence de différenciation)
  * Cellules de grande taille, cytoplasme souvent abondant, éosinophile, parfois clarifié, noyau arrondi, nucléolé
  * Réalise des massifs pleins
  * Par définition : pas de différenciation malpighienne (ponts et globes cornés), neuroendocrine (architecture organoïde) ou glandulaire (pas de structures acinaires, papillaires ou micropapillaires, colorations au bleu ALCIAN ou PAS Diastase négatives)

**Immunophénotype :**
  * TTF1 et P40 négatifs
  * Si positifs, on propose "CBNPC dont le phénotype oriente vers une différenciation glandulaire/malpighienne"

====== - Tumeurs carcinoïdes ======
  * Entrent dans le spectre des proliférations neuroendocrines (de hyperplasie NE diffuse aux //tumorlets// (petits carcinoïdes < 5 mm) aux carcinoïdes)
  * Typique (2% des tumeurs pulmonaires) et atypiques (0,2%)
  * Patient généralement jeunes (45-50 ans), hommes ˜ femmes
  * Pas d'influence du tabac
  * Syndrome carcinoïdiens et de Cushing dans 2% des cas
  * Endoscopie : bourgeon endobronchique
  * Cellules neuroendocrines de taille moyenne, ovalaires, cytoplasme parfois éosinophile ou oncocytaire, noyaux à chromatine souvent plasmocytoïde, atypies généralement rares
  * Disposées en cordons ou en nids (architecture "organoïde"), nombreuses pseudo-rosettes
  * Réseau vasculaire très développé et palissades péri-vasculaires
  * Distinction typique/atypique :
    * Nécrose focale et/ou mitoses (entre 2 et 10/10 champs à 400x)  => atypique
    * Index de prolifération Ki-67 (non encore totalement validé) : typique < 5%, atypique entre 5 et 20%

**Immunophénotype :**
  * Marqueurs neuroendocrines (synaptophysine, chromogranine A et CD56) positifs (expression diffuse et intense, parfois plus faibles dans l'atypique)
  * Pancytokératines positives dans 80% des cas (mais 20% sont négatifs, surtout ceux à cellules fusiformes)
  * TTF1 positif dans 30% des cas (mais de façon faible et focale), surtout pour les périphériques et les fusiformes
  * CK7 positifs dans 22-63% des cas
  * Récepteurs aux oestrogènes positifs dans 50% des cas

====== - Carcinomes sarcomatoïdes ======
  * Tumeur rare (1% des cancers du poumon)
  * Nécessite un échantillonage large de la tumeur pour identifier les contingents (carcinomateux et sarcomateux) ; ne peut qu'être évoquer sur une biopsie
  * Définition : CBNPC avec contingent sarcoma-like ou authentique composante sarcomateuse (os, cartilage ou muscle strié)
  * Touche surtout l'homme, entre 60-70 ans, fumeur (sauf blastome : plus jeune (40 ans))
  * Exposition à l'amiante parfois rapportée
  * Tumeur volumineuse, périphérique, envahissement pariétal, emboles vasculaires
  * Métastases fréquentes, faible réponse thérapeutique => pronostic redoutable (survie à 5 ans = 20% tous stades confondus)
  * __Carcinome pléiomorphe :__
    * CBNPC + contingent à cellules fusiformes ou géantes
    * Chaque contingent doit représenter au moins 10% de la tumeur
  * __Carcinosarcome :__
    * CBNPC + contingent sarcomateux (par ordre de fréquence : rhabdomyosarcome, ostéochondrosarcome, ostéosarcome)
  * __Blastome pulmonaire :__
    * Tumeur biphasique : adénocarcinome de type foetal + contingent mésenchymateux (rhabdomyosarcomateux, ostéosarcomateux ou chondrosarcomateux)

**Immunophénotype :**
  * Marqueurs épithéliaux souvent positifs sur le contingent fusocellulaire (AE1/AE3, CAM 5.2, CK18, CK7, EMA, Ber-EP4, CD15)
  * TTF1 positif dans 40% des cas sur la composante fusocellulaire des carcinomes pléiomorphes
  * Marqueurs musculaires lisses peuvent être focalement positifs dans le contingent fusocellulaire
  * Ac anti-PS100, anti-desmine et anti-myogénine peuvent confirmer la composante sarcomateuse hétérologue dans les carcinosarcomes

<WRAP center round box 80%>
**Classification antomo-pathologique des tumeurs pulmonaires (OMS 2015 - extrait) :**
  - **Adénocarcinomes :**
    * Lépidique
    * Acinaire
    * Papillaire
    * Micropapillaire
    * Solide
    * Invasif Mucineux
      * Invasif mixte mucineux
      * Invasif mixte non-mucineux
    * Colloïde
    * Foetal
    * Entérique
    * Avec invasion minime (mucineux et non-mucineux)
    * //Lésions pré-invasives//
      * Hyperplasie adénomateuse atypique
      * Adénocarcinome in situ (mucineux et non-mucineux)
  - **Carcinomes malpighiens (ou épidermoïdes) :**
    * Kératinisant
    * Non kératinisant
    * Basaloïde
    * //Lésion pré-invasive//
      * Carcinome malpighien in situ
  - **Tumeurs neuroendocrines :**
    * Carcinome à petites cellules
      * CPC composite
    * Carcinome neuroendocrine à grandes cellules
      * CNEGC composite
    * Tumeurs carcinoïdes
      * Typique
      * Atypique
        * //Lésion pré-invasive//
          * Hyperplasie neuroendocrine diffuse pulmonaire idiopathique
  - **Carcinome à grandes cellules**
  - **Carcinomes adénosquameux**
  - **Carcinomes sarcomatoïdes :**
    * Carcinome pléiomorphe
    * Carcinome à cellules fusiformes
    * Carcinome à cellules géantes
    * Carcinosarcome
    * Blastome pulmonaire
</WRAP>

^ Résumé de l'immunohistochimie ^^^^^^^^
^ Marqueur ^ ADK ^ Epidermoïde ^ CPC ^ N.E. à G.C. ^ Carcinome à G.C. ^ Carcinoïde ^ Sarcomatoïde ^
^ __TTF1__ | **+++** | **toujours -** | Souvent + | 50% | -//(*)// | 30% (faible et focal) | 40% (pléimorphe) |
^ P63 | possible (si ALK) | **+++** | rare | ? | ? | ? | ? |
^ __P40__ | **toujours -** | **+++** | ? | ? | -//(*)// | ? | ? |
^ CK5, CK6 | +/- | +/- | ? | - | ? | ? | ? |
^ CK7 | souvent + | ? | ? | ? | ? | + (22-63%) | + (contingent fusiforme) |
^ CK20 | rare (surtout les mauvais pronostic) | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
^ __N.E.__ (CD56, chromogranine A, synaptophysine) | - (sauf basaloïde) | - | + | +//%%(**)%%// | - | + (parfois plus faible dans l'atypique) | ? |
^ Marqueurs muscle lisse | ? | ? | ? | ? | ? | ? | possible |
^ Ac anti-PS100, anti-desmine, anti-myogénine | ? | ? | ? | ? | ? | ? | confirme la nature sarcomateuse |
(*) si un est positif => CBNPC dont le phénotype oriente vers une différenciation glandulaire/malpighienne\\
(**) au moins 1/3, chez au moins 50% des cellules

----
 --- //Résumé basé sur S. Lantuejoul. Classification anatomopathologique des cancers pulmonaires et de leurs prénéoplasies. Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 346-357.//