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====== Pneumonies nosocomiales ======
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**Objectifs pédagogiques :**
  * Définition, Sévérité et Multi-résistance
  * Germes en cause
  * Hygiène hospitalière, asepsie aux cours des gestes médicaux
  * Précautions et lavage des mains
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====== - Introduction ======
  * Infection acquise en milieu hospitalier : ni présente, ni en incubation à l'admission ; développée après 48-72h d'hospitalisation
  * PN précoces : avant J5, germes plutôt extra-hospitaliers
  * PN tardives : après J5, germes plutôt intra-hospitaliers
  * Pneumonie Nosocomiale inclue :
    * Pneumonie Acquise à l’hôpital (PAH)
    * Pneumonie Acquise sous Ventilation (PAV)
    * Pneumonie Associée aux Soins (HealthCare Associated Pneumonia)

====== - Épidémiologie ======
  * 3e cause d'infections hospitalières (après infections urinaires et du site opératoire)
  * 0,5 à 1,5% des malades hospitalisés ; 10 à 30% des malades ventilés
  * Influence du terrain (comorbidités, notamment respiratoires : ex. BPCO)
  * Problème majeur de santé publique : fréquence, coût (prolongement d'hospitalisation, traitements), gravité (résistance, morbidité et mortalité) et diagnostic difficile (polymorphisme clinique et bactériologique)

====== - Facteurs prédisposant ======
  - **Facteurs intrinsèques :**
    * Âge (> 70 ans)
    * ATCD broncho-pulmonaires
    * OAP
    * Coma
    * Choc
    * Sepsis
    * Acidose
    * Insuffisance rénale
  - **Facteurs extrinsèques :**
    * Anesthésie
    * Chirurgie abdominale haute et/ou thoracique
    * Ventilation artificielle, sédatifs, barbituriques
    * FiO<sub>2</sub> élevée
    * Sonde naso-gastrique, anti-H2, anti-acides (altération de la barrière gastrique)

====== - Pathogénie ======
  - **Défaillance des défenses :**
    * Diminution du flux salivaire, modification des glycoprotéines de surface, perte d'IgA => favorisent la colonisation
    * Altération du réflexe de toux et des fonctions glottiques, altération de l'état de conscience => favorisent l'inhalation
  - **Colonisation oro-pharyngée :**
    * La flore commensale de l'oropharynx évolue vers une flore Gram négatif antibiorésistante (diminution de la fibronectine qui normalement évite l'adhésion des BGN à la paroi pharyngée)
  - **Sources des germes :**
    * Flore endogène oro-pharyngée et digestive (surtout l'estomac) par voie rétrograde
    * Transmission manu-portée
    * Environnement (surtout pour les virus et le Pseudomonas) : appareil de ventilation, aérosolisation, aspiration endo-bronchique non décontaminée
  - **Accès des germes aux poumons :**
    * Le plus souvent par micro-aspiration des sécrétions oro-pharyngées
    * Rarement par inhalation ou aérosolisation (oxygénothérapie, humidificateurs, nébuliseurs)
    * Exceptionnellement par propagation d'une infection contiguë ou embole septique au cours d'une bactériémie
    * Les micro-organismes de 0,5 à 2 µm peuvent atteindre les alvéoles
  - **Interaction avec les défenses pulmonaires :**
    * La survenue de l'infection dépend de : inoculum ; virulence ; défenses (locales et systémiques)
    * Poumon lésé => les alvéoles contiennent un exsudat inflammatoire favorable au développement des germes => inoculum moins important peut causer l'infection

====== - Diagnostic ======
  * Difficile :
    * Clinique, radiologie et biologie non spécifiques
    * Flore polymicrobienne : difficile de déterminer si le ou les agents isolés sont responsables de la pneumonies
  * **Diagnostic radio-clinique :**
    * __Peut être facile :__
      * Hospitalisé depuis plus de 72h
      * Non intubé
      * Sans antécédents respiratoires
      * Sans antibiothérapie préalable
      * Qui développe un syndrome infectieux clinique et biologique
      * Avec signes respiratoires et image radiologique nouvelle
    * __Peut être difficile :__
      * Antécédents respiratoires, immunodépression
      * Intubé
      * Signes cliniques et radiologiques peuvent faire défaut ou être expliqués par d'autres causes (SDRA, hémorragie alvéolaire, effets secondaires aux traitements)
  * **Diagnostic microbiologique :**
    * __Méthodes non invasives :__
      * Hémoculture et/ou prélèvement d'un foyer suppurée autre (diagnostic dans 10% des cas)
      * ECBC : n'est utile que pour des germes non colonisant des voies aériennes (BK, légionella) ; spécificité médiocre
      * Détection d'antigènes (legionella, certains virus ex. CMV)
    * __Méthodes invasives :__
      * Aspiration endo-trachéale non protégée : bonne sensibilité (seuil de positivité : > 10<sup>6</sup> UFC)
      * Brossage endo-bronchique distal protégé : identifie 60% des cas de vraies PN (seuil de positivité : > 10<sup>3</sup> UFC)
      * LBA : sensibilité 47-91%, spécificité 45-100% (seuil de positivité : > 10<sup>4</sup> UFC)

====== - Diagnostic étiologique (germes en cause) ======
  * **BGN (60%) :** Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli
  * **Staphylocoque (40%) :** aureus 30%, epidermidis 10%
  * Selon le terrain et le moment de survenue :
    * //PN précoce :// germes proche des pneumonies communautaires (Staph aureus meti-S, Pneumocoque, Haemophilus)
    * //PN tardives :// germes souvent résistants (Pseudomonas, Acinetobarcter, Staph aureus meti-R)
  * **Autres :** moins fréquentes (ou moins fréquemment démontrées))
    * //Virus :// contexte épidémiques, souvent en réa pédiatrique
    * //Anaérobies :// inhalation
    * //Champignons :// 10% des cas (Candida spp)

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**Facteurs de risque de germe multi-résistant (ATS 2004) :**
  * Antibiothérapie dans les 3 mois précédents
  * Hospitalisation (actuelle) supérieure à 5 jours
  * Fréquences des germes résistants dans la flore du service
  * Facteur de risque de pneumonie associée aux soins (HealthCare Associated Pneumonia)
    * Hospitalisation de 2 jours au moins dans les 3 derniers mois
    * Vie en institution
    * Thérapie intra-veineuse à domicile (antibiotiques y compris)
    * Dialyse dans le mois précédent
    * Soins de blessure à domicile
    * Membre de la famille porteur de germe pathogène multi-résistant
  * Immunodépression (maladie et/ou traitement)
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====== - Diagnostic différentiel ======
  - **SDRA :**
    * Très difficile à différentier d'une atteinte bactérienne :
      * Toute atteinte bactérienne peut provoquer un SDRA
      * Tout SDRA peut se surinfecter
    * => Prélèvements +++
  - **Atélectasie :**
    * Intérêt de la TDM + fibroscopie
  - **Embolie pulmonaire :**
    * Dégradation gazométrique chez un patient hospitalisé, alité
    * Angio-TDM + échodoppler des MI
    * Prévention des MTEV
  - **Œdème pulmonaire hémodynamique :**
    * Terrain (cardiaque, néphropathie)
    * Pressions de remplissage élevées
  - Fibrose
  - Hémorragie alvéolaire

====== - Évolution ======
  * 20-50% de mortalité chez le patient ventilé = 1ère cause de décès par infection nosocomiale
  * FDR de décès dans ce contexte :
    * Âge
    * Comorbidités
    * Atteinte bilatérale
    * IRA
    * Antibiothérapie inadaptée
    * Germes à haut risque (Pseudomonas, Acinetobacter, infection polymicrobienne)

====== - Traitement ======
  * **Antibiothérapie :**
    * Initialement selon les FDR de germes multi-résistants :
      * Hospitalisation > 5 jours __OU__ FDR (voir encadré dans Diagnostic étiologique) => Antibiothérapie large spectre englobant les germes multi-résistants
      * Si non => Antibiothérapie à spectre plus réduit (germes plutôt communautaires)
    * Toujours réévaluer en envisager une réduction du spectre dès identification du germe
    * Antibiothérapie initiale inappropriée = FDR de mortalité +++
    * Importance d'avoir des données microbiologiques locales +++

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**Patient sans FDR de germes multi-résistant :**
  * Germes potentiels : BGN sensibles (Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia), Haemophilus, Staph aureus meti-S, Pneumocoque
  * Antibiotiques (au choix) :
    * C2G/C3G sans activité sur pseudomonas
    * Augmentin®
    * Fluoroquinolone
    * Clindamycine (lincosamide) + aztréonam (monobactam)

**Patient avec FDR de germe multi-résistant :**
  * Germes potentiels : précédents + Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Staph aureus meti-R, Legionella
  * Antibiotiques (association) :
    * Cephalosporine anti-pseudomonas (ex. Ceftazidime (Fortum®)) __OU__ Carbapenem (ex. Imipénèm+Cilastine (Tienam®)) __OU__ Uréidopénicilline (ex. Piperacilline+Tazobactam (inhibiteur de bêta-lactamases))
    * Fluoroquinolone __OU__ Aminoside (Legionella suspectée => préférer Fluroquinolone (ou Macrolide))
    * Vancomycine (si Staph très suspecté ou grande incidence locale)
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====== - Prévention ======
===== - En réanimation =====
  * **Risque infectieux exogène :** (mains des personnels soigants et environnement hospitalier)
    * Lavage régulier des mains, et port de gants
    * Eau stérile pour l'oxygénothérapie, les aérosols et les humidificateurs
    * Nettoyage et décontamination quotidien des réservoirs d'humidification
    * Stérilisation des circuits de ventilation entre deux malades
  * **Risque infectieux endogène :** (inhalation de liquide gastrique)
    * Position demi-assise
    * Eviter la sédation profonde (morphiniques) et la curarisation (inhibe la motilité gastrique)
    * Utiliser des sondes gastriques de petite taille
  * **Prévention de l'inhalation de sécrétions oro-pharyngées :**
    * Désinfection de l'oro-pharynx avant intubation (autant que possible)
    * Aspirations régulières de l'oro-pharynx et du nez (3-4h) après lavages (SSI et antiseptiques = efficacité identique)
  * **Prévention de la colonisation des voies aériennes inférieures :**
    * Éviter la sédation profonde (réflexe de toux)
    * Aspirations bronchiques seulement à la demande (en fonction de l'encombrement) ; aspiration douce, lavage des mains + gants, sonde stérile, liquide de rinçage stérile
    * Manipulation aseptique de la canule de trachéotomie

===== - En chirurgie =====
  * Kinésithérapie en préopératoire (fortement conseillée chez le BPCO) et en postopératoire (éviter l'encombrement)
  * Lever précoce

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 --- //Résumé basé sur le cours de Pr. Bencharif (2010) ainsi que sur les recommandations ATS 2004 pour la partie traitement (Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia)//