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====== L'Embolie Pulmonaire ======
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**Objectifs pédagogiques :**
  - Connaitre les facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique (MTE)
  - Connaitre les principales présentations cliniques de l'EP
  - Savoir déterminer la probabilité clinique d'un EP
  - Savoir reconnaître une EP grave
  - Savoir prescrire et hiérarchiser le bilan diagnostic d'une MTE en fonction du terrain et des signes de gravité (algorithmes décisionnels)
  - Connaitre les complications de la MTE à court, moyen et long terme
  - Connaitre les éléments du bilan étiologique d'une MTE
  - Connaitre les traitements anticoagulants disponibles selon le tableau clinique (EP ou TVP), la gravité (EP grave ou non) et le contexte (insuffisance rénale, obésité, âge, antécédents de thrombopénie héparino-induite) et savoir prescrire le traitement de la MTE (choix des molécules, voies d'administration, durée de traitement)
  - Connaitre les principes de la prise en charge d'une EP grave
  - Connaitre les facteurs de risque de récidive de la MTE et les hiérarchiser en fonction de leur caractère transitoire ou persistent
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====== - Introduction ======
===== - Définition =====
  * Oblitération brusque du tronc de l'artère pulmonaire ou de l'une de ses branches
  * Thrombus fibrinocruorique le plus souvent, qui migre d'une thrombose veineuse dans 80% des cas (TVP +++, rarement pelvis, membre supérieur, cavités cardiaques droites)
  * Urgence grave et potentiellement mortelle
  * 3e place des maladies cardio-respiratoires : incidence 100 à 200 cas/100.000 habitants/an
  * EP et TVP sont 2 manifestations d'une même maladie : MVTE

===== - Intérêt =====
  * Fréquence (100.000 cas/an en France, 226.000 cas/an aux USA)
  * Gravité (30 à 40% de mortalité sans traitement)
  * Diagnostic parfois difficile : clinique polymorphe, scores de probabilité clinique, bien codifié

====== - Physiopathologie ======
===== - Constitution de la thrombose =====
  * **3 facteurs interviennent dans sa formation :**
    * Stase sanguine => activation du facteur X (thrombino-formation et fibrino-formation)
    * Altération de la paroi vasculaire
    * Hyper-coagulabilité (déficits congénitaux en antithrombine III, protéine S, protéine C, déficit du système fibrinolytique)
  * **Stade initial (phase de phlébo-thrombose) :**
    * 98% des EP sont liées à une TVP MI
    * 50% des TVP proximales ont une EP associée, souvent asymptomatique
    * Au début, le thrombus est peu adhérent => risque de migration élevé ; puis, avec la réaction inflammatoire de la paroi veineuse (5 jours) => adhérence => diminution du risque de migration
  * **Au niveau de l'arbre artériel pulmonaire :**
    * Activation du système fibrinolytique physiologique (riche et abondant à ce niveau) => thrombolyse => diminution progressive et constante de l'obstruction

===== - Conséquences de l'obstruction vasculaire pulmonaire =====
  * **Sur les échanges gazeux :**
    * D'abord effet espace mort : zone ventilée, non perfusée
    * Puis effet shunt : redistribution de la perfusion vers les artères perméables, ou il s'oxygène mal (augmentation du débit, ventilation insuffisante) => hypoxie, hypocapnie
  * **Hémodynamique :**
    * Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires => HTAP (PAPm) => cœur pulmonaire aigu (insuffisance cardiaque droite)
  * **Conséquences anatomiques :**
    * Bronchoconstriction : produits de dégranulation plaquettaire (PDF, histamine, sérotonine, prostaglandines vaso-actives) + thrombine du caillot => bronchoconstriction des territoires embolisés => possibles atélectasies
    * Infarctus pulmonaire : Quand les 3 voies d'oxygénation sont interrompues (circulation artérielle pulmonaire, bronchique et voies aériennes) => hémoptysie noirâtre

====== - Facteurs de risque ======
===== - Constitutionnels =====
  * Mutation du gène du facteur V Leiden (résistance à l'activité anti-thrombotique de la protéine C sur le facteur V activé)
  * Déficit en protéine C
  * Déficit en protéine S
  * Déficit en antithrombine
  * Mutation du gène de la prothrombine

===== - Acquis =====
  * Contraception orale
  * Chirurgie récente (hanche, genou, abdomen, pelvis)
  * Traumatisme
  * Néoplasie
  * Hospitalisation récente (< 90 jours)
  * Grossesse et post-partum
  * Voyage et immobilité (> 48h)
  * Anticorps anti-phospholipides

====== - Diagnostic ======
  * Toute suspicion impose un diagnostic de certitude à cause du risque hémorragique du traitement (sujet âgé+++), et de la mortalité en l'absence de traitement (30% sans traitement)

===== - Diagnostic positif =====
  * Identification des cas suspects, utilisation des scores de probabilité clinique => oriente la suite des examens

==== - Interrogatoire ====
  * Recherche les facteurs de risque +++

==== - Signes fonctionnels ====
  - **Signes pulmonaires :**
    * Dyspnée (80%) : rapide ou progressive, aggravation d'une dyspnée pré-existante
    * Douleur basi-thoracique (60%)
    * Toux (50%)
    * Hémoptysie (11%)
  - **Signes extra-pulmonaires :**
    * Syncope au lever (signes d'EP sévère)
    * État de choc inaugural (oligurie, marbrure, froideur des extrémités...)
    * Anxiété inexpliquée avec la dyspnée
    * Fièvre, souvent retardée
    * OAP, rare mais trompeur
    * Douleur abdominale (HC droit), hépatalgies (simule un abdomen chirurgical)

==== - Examen clinique ====
  * Examen pleuro-pulmonaire pauvre (crépitants en foyer, condensation, EPL), signes tardifs
  * Examen cardiaque : tachycardie isolée le plus souvent, signes d'ICD en cas d'embolie massive
  * Signes de TVP (phlébite)
  * Signes de choc : hypo-TA, dyspnée, cyanose, lividités périphériques

==== - Examens para-cliniques ====
=== - Examens de première intension ===
  * **GDS :** non spécifique, évalue la gravité
    * Normale en cas d'EP minime (12 à 26%)
    * Hypoxie
    * Hypocapnie, ou normocapnie si IRC sous-jacente
    * Alcalose respiratoire (acidose si forme grave avec choc)
    * Effet shunt (PaO<sub>2</sub> + PaCO<sub>2</sub> < 120 mmHg) et hypoventilation alvéolaire
  * **Radiographie :**
    * Recherche les diagnostics différentiels (PNO, pleurésie, pneumonie, OAP...)
    * Souvent normale au début (25 à 30% des cas)
    * Signes d'obstruction de l'artère pulmonaire (hyperclarté d'un hémithorax, dilatation de cavités droites ou des artères hilaires)
    * Signes de broncho-constriction (rétraction, atélectasies)
    * Atélectasies en bande
    * Signes tardifs inconstants (infarctus pulmonaire (opacité ronde ou triangulaire à base pleurale ou diaphragmatique), EPL réactionnel)
    * Signe de Westermark : hyperclarté segmentaire ou lobaire (hypovascularisation, EP grave)
  * **ECG :**
    * Normal dans 25% des cas
    * Tachycardie sinusale (plus fréquent)
    * Aspect de CPA : S<sub>1</sub>Q<sub>3</sub>, ondes T négatives en V<sub>1, 2 et 3</sub>, déviation axiale droite, BBD complet ou incomplet
    * FA
  * **Biologie :**
    * D-dimères :
      * Indiquée en cas de probabilité faire ou modérée
      * Sensibilité élevée et grade valeur prédictive négative
      * Valeur seuil : 500 ng/ml si <= 50 ans, < age x 10 ng/ml si age > 50 ans
    * (NT-) Pro-BNP : augmentation corrélée à la gravité de l'EP (facteur de mauvais pronostic)

=== - Examens de seconde intension ===
  * **Échographie veineuse des membres inférieurs :**
    * Recherche de TVP (présente dans 50% des EP), surtout proximale (poplitée ou supra-poplitée)
  * **Scintigraphie de ventilation/perfusion :**
    * Montre des défects de perfusion (segmentaires, lobaires ou plus)
    * non invasif, sensible à 95%, non spécifique
    * Normale = exclue l'EP
    * Résultat classé en probabilité : faible et intermédiaire => poursuivre les explorations ; forte => retenir le diagnostic

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^ Probabilité ^ Définition ^
| Normale | Aucun défect de perfusion |
| Faible | Défects non segmentaires, ou anomalies segmentaires matchées |
| Intermédiaire | Aucune des autres catégories |
| Haute | Deux larges (> 75%) défects segmentaires non matchés en ventilation, ou plus de 4 défects segmentaires modérés non matchés |
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  * **Angioscanner thoracique multi-barrettes :**
    * Spécificité satisfaisante en proximal et segmentaire ; sensibilité insuffisante (85%) pour éliminer une EP
    * Analyse les artères segmentaires et sous-segmentaires, les cavités droites ainsi que le parenchyme :
      * Thrombus lacunaire endoluminale
      * Infarctus pulmonaire (opacité à base sous pleurale)
      * Condensation alvéolaire + EPL
    * Permet d'éliminer une dissection aortique
  * **Angiographie pulmonaire :** Gold standard
    * Excellente spécificité et sensibilité : visualise toutes les artères, même distales
    * Très invasif (mortalité 0,2%) => de moins en moins pratiqué
    * Contre-indiqué en cas d'HTAP sévère et thrombus OD/VD (fragmentation et migration)
  * **Écho-doppler cardiaque trans-thoracique (ETT) :**
    * Peu rentable dans les EP minimes/modérée ; fondamental dans l'EP grave
    * Examen de 1<sup>ère</sup> intention devant tout choc avec CPA (au lit du malade)
    * CPA : dilatation VD sans hypertrophie majeure, dyskinésie du septum inter-V, évalue la PAPs par mesure du flux tricuspidien (HTAP)

====== - Stratégies diagnostiques ======
  * Tiens compte de la tolérance, notamment hémodynamique de l'EP, des comorbidités, des facteurs de risque et de la disponibilité des examens
  * Raisonner en terme de probabilité clinique => score prédictifs

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**Score de Genève (European Society of Cardiology 2014) :**
^ Variable ^ Points (révisé) ^ Points (simplifié) ^
| Âge > 65 ans | 1 | 1 |
| ATCD TVP ou EP | 3 | 1 |
| Chirurgie ou fracture d'un MI dans le mois précédent | 2 | 1 |
| Néoplasie active | 2 | 1 |
| Douleur unilatérale d'un MI | 3 | 1 |
| Hémoptysie | 2 | 1 |
| FC entre 75-94 bpm | 3 | 1 |
| FC >= 95 bpm | 5 | 2 |
| Douleur palpation MI, œdème unilatéral (suspect de TVP) | 4 | 1 |
| --- |||
| Probabilité faible | 0-3 | 0-1 |
| Probabilité intermédiaire | 4-10 | 2-4 |
| Probabilité haute | ≥ 11 | ≥ 5 |

----

**Score de Wells (European Society of Cardiology 2014) :**
^ Variable ^ Points (révisé) ^ Points (simplifié) ^
| Signes/symptômes de TVP | 3 | 1 |
| Autres diagnostics moins probables qu'une EP | 3 | 1 |
| Fc > 100 bpm | 1,5 | 1 |
| Immobilisation/chirurgie dans le mois précédent | 1,5 | 1 |
| ATCD TCP ou EP | 1,5 | 1 |
| Hémoptysie | 1 | 1 |
| Néoplasie | 1 | 1 |
| --- |  |  |
| Probabilité faible | 0-1 | -- |
| Probabilité intermédiaire | 2-6 | -- |
| Probabilité haute | ≥ 7 | -- |

On peut aussi classer en 2 catégories :
^ Catégorie ^ Révisé ^ Simplifié ^
| Non vraisemblable | ≤ 4 | ≤ 1 |
| Vraisemblable | > 4 | > 1 |
</WRAP>

**Stratégie diagnostic devant une suspicion d'EP stable (sans choc ni hypotension), ESC 2014 :**
{{ :cours:residanat:pneumologie:strategie_diagnostic_ep_stable.png?direct&600 |}}

**Stratégie diagnostic devant une suspicion d'EP grave (choc et/ou hypotension), ESC 2014 :**
{{ :cours:residanat:pneumologie:strategie_diagnostic_ep_grave.png?direct&600 |}}

====== - Diagnostic différentiel ======
  - **Dyspnée aiguë :**
    * Pneumonie (fièvre, douleur rare, radio+++)
    * OAP cardiogénique (crépitants, radio)
    * EA BPCO (hypercapnie)
  - **Douleur thoracique :**
    * Syndrome coronarien aigu (ECG, enzymes)
    * Péricardite aiguë avec tamponnade (ECG, écho-cœur)
    * Dissection aortique (pouls absents, asymétrie tensionnelle, GDS normaux sauf OAP associé)
    * PNO ou EPL
  - **État de choc :**
    * Tamponnade
    * IDM avec extension au VD
    * PNO compressif
    * Autres causes de choc cardiogénique (souvent avec signes d'ICG)

====== - Évolution et Complications ======
  * Dépend de : importance de l'obstruction, terrain, précocité du traitement
  * EP minime (obstruction < 30%) : diagnostic difficile, bien tolérée, pronostic engagé en cas de récidive
  * EP massive (obstruction > 50-60%) : retentissement hémodynamique important, surtout si pathologie cardiovasculaire sous-jacente
  * Complications :
    * Mort subite : 25-30% en l'absence de traitement, d'emblée ou lors d'une récidive
    * Récidive :
      * Précoce, sous traitement dans 5% des cas => examen comparatif => nécessite interruption de la VCI
      * Tardive, après traitement => rechercher cause néoplasique, trouble de la coagulation
    * CPC post-embolique : rare, donne une insuffisance cardiaque droite

====== - Pronostic ======
  * Score PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) : 11 paramètres, 4 catégories en fonction du risque de mortalité à 30 jours ; sPESI (simplified) : 5 paramètres, 2 catégories
  * Le jugement clinique doit toujour prédominer les scores (surtout quand il y a insuffisance rénale ou comorbidités sévères) ; ces derniers ne sont qu'une aide à la décision
  * Élévation des (NT-Pro-)BNP ou troponine = facteur indépendant de mortalité ; de même pour la dilatation des cavités droites



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**Pulmonary Embolism Severity Index :**
^ Variable ^ PESI ^ sPESI ^
| Âge | N années | > 80 ans = 1 |
| Homme | 10 | - |
| Cancer | 30 | 1 |
| Insuffisance cardiaque | 10 | 1 |
| Maladie pulmonaire chronique | 10 | ::: |
| FC ≥ 110 bpm | 20 | 1 |
| PAS < 100 mmHg | 30 | 1 |
| FR ≥ 30 c/mn | 20 | - |
| T° < 36°C | 20 | - |
| Altération de l'état de conscience\\ (désorientation, léthargie, stupeur, coma) | 60 | - |
| SpO<sub>2</sub> < 90% | 20 | 1 |

^ PESI ^ Class ^ Mortalité à 30 jours ^
| 0-65 | I | 0-1,6% |
| 76-85 | II | 1,7-3,5% |
| 86-105 | III | 3,2-7,1% |
| 106-125 | IV | 4-11,4% |
| ≥ 125 | V | 10-24,5% |
I et II => risque faible

**sPESI :** 0 points => mortalité 0-2,1% (risque faible) ; ≥ 1 point(s) => mortalité 8,5-13,2%
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====== - Traitement ======
===== - But =====
  * Prévenir les récidives emboliques potentiellement mortelles
  * Accélérer la fibrinolyse physiologique (thrombolytiques)

===== - Moyens =====
==== - Traitement pharmacologique ====
=== - Mise en condition ===
  * Hospitalisation (médecin si faible risque, USI si risque élevé)
  * Monitoring non invasif
  * Immobilisation et repos strict au lit
  * Oxygénothérapie selon SpO<sub>2</sub>
  * Bas de contention (phlébite)

=== - Traitement anti-coagulants ===
  - **HBPM et Fondaparinux :** traitement de référence (en l'absence d'insuffisance rénale)
    * Tinzaparine (Innohep(R)) : 175 UI/kg/j
    * Enoxaparine (Lovenox(R)) : 100 UI anti-Xa/kg, soit 0,01 ml/kg 2x/j
    * Fondaparinux (Arixtra(R)) : 7,5 mg/j si poids entre 50 et 100 kg, 5 mg/j si poids < 50 kg ; pas de surveillance biologique, mais pas non plus d'antidote en cas d'hémorragie ; pas de supériorité par rapport aux HBPM (Afsaps/HAS 2013)
  - **HNF :** EP avec choc ou contre-indication aux HBPM (insuffisance rénale surtout)
    * Héparine calcique (Calciparine(R)) : bolus initial de 50 UI/kg IVD, puis 500 UI/kg/j au PSE ; TCA à 6h, puis quotidien (cible 1,5-2,5 x témoin)
  - **AVK :** à introduire dès que possible, cible INR 2-3

=== - Thrombolytiques ===
  * Réservés à l'EP grave, discutés dans l'EP sub-massive (limite)
  * Streptokinase, urokinase... Actilyse (R) (rt-PA) : 100 mg en 2h au PSE
  * Contre-indications : âge > 75 ans, chirurgie moins de 15 jours, AVC moins de 2 mois

==== - Traitements non-pharmacologiques ====
  * **Filtre endo-cave :** pose par voie per-cutanée ; en cas de contre-indication absolue aux anticoagulants, ou de récidive
  * **Embolectomie par cathéter :** rarement nécessaire
  * **Embolectomie chirurgicale sous CEC :** indiquée en cas d'EP à haut risque, EP grave non contrôlée (échec de la thrombolyse et de la réanimation)

==== - Traitement préventif ====
  * Anti-coagulation préventive (surtout en chirurgie (orthopédie, gynécologie, carcinologie))
  * Mobilisation et lever précoce en post-op et post-partum

===== - Indications =====
  - **Sans critères de gravité :** anti-coagulation
  - **Avec critères de gravité :**
    * Mesures de réanimation (O2 fort débit, remplissage, drogue inotrope (dopamine ou dobutamine) après correction de l'hypoxie)
    * Fibrinoylyse : EP massive prouvée, pas de contre-indications
    * Embolectomie sous CEC : dernier recours après échec des fibrinolytiques ou s'ils sont contre-indiqués

===== - Surveillance et précautions particulières =====
  * INR pour les AVK
  * Activité anti-Xa ou TCA pour les HNF
  * Plaquettes bi-hebdomadaire pour les HBPM, puis à espacer progressivement
  * Fondaparinux : pas de surveillance particulière

===== - Durée du traitement =====
  * Facteur de risque réversible : 3 mois
  * EP idiopathique : 6 mois
  * Facteur de risque permanent ou EP récidivante : à vie

====== - Bilan à distance de l'épisode aigu ======
===== - Bilan étiologique =====
  - **Recherche d'une thrombophilie biologique :**
    * __Le bilan comporte :__
      * Déficit en anti-thrombine (en dehors de tout traitement anticoagulant héparine ou AVK)
      * Déficit en protéine C et S (en dehors d'un traitement par AVK)
      * Mutation du facteur V Leiden et G20210 du gène de la prothrombine
      * Syndrome des antiphospholipides (dosage à distance de la phase aiguë de MVTE, et à répéter)
    * __Indiqué dans :__
      * Premier épisode de MVTE idiopathique ou récidive avant 60 ans
      * Femme en age de procréer
  - **Rechercher une néoplasie**
    * Interrogatoire minutieux
    * Dépistages standards, recommandés dans la population générale (inutile de faire des examens poussés)

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 --- Résumé basé sur le cours de Pr. R. Yahiaoui (2016/2017)