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====== La primo-infection tuberculeuse (phtisiogénère) ======
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**Objectifs pédagogiques :**
  * Primo-infection latente et patente
  * Développement de l'allergie tuberculinique
  * Test biologique : virage de l'IDR
  * Développement du BK dans l'organisme
  * Signes cliniques, biologiques et radiologiques de la PIT et ses complications à plus ou moins long terme
  * Suivi d'une PIT en cours de traitement
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====== - Introduction ======
===== - Définition =====
  * Ensemble de modifications //immunologiques// (virage tuberculinique) et éventuellement //cliniques et/ou radiologiques// lors du premier contact de l'organisme avec le BK

===== - Intérêt =====
  * Thérapeutique : traitement de toute primo-infection => évite le développement de TBK maladie et extra-pulmonaires
  * BCG = primo-infection artificielle => intérêt de la prévention

====== - Physiopathologie ======
  * Pénétration d'un sujet naif => pas de réaction tissulaire immédiate
  * Multiplication in situ durant 15-20 jours = **chancre d'inoculation** (lésion exsudative inflammatoire non spécifique)
  * BK phagocytés par les macrophages qui ne peuvent pas les détruire => migration vers les ganglions (**ADP satellite**), puis par voie hématogène (=> localisations secondaires)
  * **Complexe primaire tuberculeux** = chancre + ADP
  * À 3 semaines : **réaction immunitaire cellulaire** => arrête la diffusion bacillaire (follicule de Koester = lymphocytes, cellules épithéloïdes, cellules géantes, nécrose caséeuse)
  * Protection non absolue :
    * 90% des PI restent asymptomatique, et quelques BK reste quiescents
    * 10% des PI sont patentes (clinique + Rx) => traitement
    * Réactivation des bacilles quiescents = **TBK post-primaire** (maladie)

====== - Diagnostic positif ======

===== - Primo-infection latente =====
  * Tableau le plus fréquent (90%)
  * Diagnostic fondé sur le **virage tuberculinique** chez un patient subjectivement **en bonne santé**
  * IDR positive + **notion de contage**
  * Sans signes clinique ou Rx évocateur de TBK
  * Il faut rechercher le contaminateur (parent ou proche le plus souvent)
  * PS : IDR = méthode de choix car quantitative et standardisée

^ Patient > 15 ans ^^
| 0-4 mm | Négative => infection tuberculeuse peu probable |
| 5-9 mm | Positive => Soit BCG ancien ou ITL latente, mais pas en faveur d'une infection récente |
| 10-14 mm | Positive => ITL probable (ancienneté selon le contexte) |
| ≥ 15 mm | Positive => ITL probable, récente |
^ Patient < 15 ans ^^
| Pas de BCG | IDR ≥ 5 mm => ITL probable |
| BCG > 10 ans | IDR ≥ 10 mm => ITL probable\\ Entre 5 et 9 mm => BCG ou ITL |
| BCG < 10 ans | IDR ≥ 15 mm => ITL probable\\ Entre 10 et 14 mm => BCG ou ITL\\ Entre 5 et 9 mm => Plutôt BCG |

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**__Instruction du MSPRH N° 24 du 14 janvier 2021 : Portant directives relatives à la prise en charge des cas de tuberculose latente__**

  * //OMS :// la lutte contre les formes contagieuse ne suffit pas à réduire l'incidence mondiale => dépiser et traiter les formes latente +++
  * La tuberculose asymptomatique est très fréquente (1/4 population modiale) => risque de développer un tuberculose maladie (5-10%)

**Définition de l'Infection Tuberculeuse Latente (ITL) :**
  * Etat de réponse immunitaire persistante aux Ag du BK acquis antérieurement, sans signes de maladie => BK quiescent, risque de réactivation (5-10%, la plupart dans les 2 ans)
  * Non contagieux
  * Aucun test de référence d'identification directe

**Populations à haut risque :**
  * **Sujets contacts :** toujours dépister d'abord une TBK maladie (interrogatoire, examen, TLT)
    * Enfants sains vivants sous le même toit qu'une TP (M+ et/ou C+)
    * Sujets VIH+
  * **Autres groupes à risque :** à traiter systématiquement
    * Candidats à une biothérapie (notamment anti-TNF)
    * Candidats à une dialyse
    * Candidats à une greffe solide ou à visée hématologique
    * Silicose

**Dépistage de l'ITL :** IDR et IGRA (QuantiFeron ou T-SPOT)
  - __Enfants :__
    * //Immunocompétents ://
      * < 5 ans : toujours considéré comme porteur => traitement prophylactique (si pas de TBK maladie)
      * > 5 ans (jusqu'à 18 ans) : IDR ≥ 10 mm => traitement prophylactique
    * //Immunodéprimés ://
      * IDR ≥ 5 mm et/ou IGRA +
      * IDR < 5 mm et IGRA +
  - __Sujets VIH+ :__
    * //Contact avec TP M+/C+ :// traitement prophylactique systématique
    * //Sans contact :// voir ci-dessous
  - __Autres groupes à risque (adultes) :__
    * //IDR ≥ 15 mm :// traitement prophylactique
    * //IDR < 15 mm :// IGRA (et traitement prophylactique si +)

<wrap lo>(le statut vaccinal BCG n'est pas pris en compte dans la décision)</wrap>

**Traitement :**
  * Standard : 3 mois Rifampicine/Isoniazide
  * Si ATCD/Risque d'hépatite : 6 mois Isoniazide
  * Si VIH+ (risque d'interaction avec Rifampicine) : 6 mois Isoniazide

^ Enfants               ^  4-7 kg    ^  8-11 kg   ^  12-15 kg  ^  16-24 kg       ^
^ Nbr cp (pédiatrique)  |  1         |  2         |  3         |  4              |
^ Adulte                ^  25-37 kg  ^  38-54 kg  ^  55-70 kg  ^  71 kg et plus  ^
^ Nbr cp (adulte)       |  2         |  3         |  4         |  5              |

__Pour l'Isoniazide seul :__ Enfants = 10 mg/kg ; Adulte = 5 mg/kg

**Notification :** Devient obligatoire +++

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===== - Primo-infection patente =====
  * Tuberculose maladie d'emblée secondaire à inhalation massive et prolongée du BK et/ou immunodépression
  * Moins fréquentes (10%) mais plus graves, surtout chez l'enfant
  * On retrouve **en plus du virage tuberculinique** :

  - **Clinique :**
    * Signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre)
    * Signes respiratoires (toux, douleur thoracique, dyspnée)
    * Signes digestifs : //typhobacillose de Landouzy// = diarrhée + fièvre élevée + AEG + SPM (simule une fièvre typhoïde)
    * Signes cutanés (érythème noueux faisant suite à des arthralgies voir à un énanthème, évoluant en 3 à 5 semaines)
    * Signes oculaires (kérato-conjonctivite)
  - **Radio :**
    * ADP médiastinale (unilatérale le plus souvent), parfois compressive (atélectasie)
    * Chancre d'inoculation //< 1 cm de diamètre//
    * Ultérieurement : calcifications (nodule parenchymateux ou ADP voisine)

====== - Évolution et séquelles ======
  * Syndrome du lobe moyen ou de Brock = broncho-lithiase + DDB + hémoptysies à répétition
  * Fistulisation endo-bronchique
  * Complexe de Ghon = chancre + ganglion calcifié
  * Tuberculose primaire progressive
  * Tuberculose post-primaire

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Question DEMS 2017 : **Complications de la primo-infection tuberculeuse**

**__Complications précoces :__**
  - **Chancre d'inoculation :**
    * Régresse à partir de 2 ou 3 mois, disparait totalement dans plus de 50% des cas, ou se calcifie du 8e au 18e mois ; exceptionnellement, s'excave (caverne primaire)
  - **Adénopathie médiastinale :**
    * __Adénopathie simple :__ sans trouble de la ventilation
      * Compressive (visible en endoscopie)
      * 50% de régression lente et calcification
      * 50% de régression lente et fistulisation endo-bronchique (après 4 à 7 mois), qui s'accompagne :
        * //Signes généraux//, fièvre
        * //Signes fonctionnels et physiques// (dyspnée, toux productive parfois sanglante/purulente)
        * //Signes bactériologiques// (bacilloscopies positives)
        * Fistulisation visible à l'endoscopie (furoncle avec tête purulente caséeuse (BK+))
      * Après fistulisation, l'ADP se calcifie le plus souvent ; parfois, elle continue d'évoluer lentement, formant un bourgeon ou granulome inflammatoire au niveau de la fistule chronique
    * __Adénopathie compliquée :__ avec trouble de la ventilation => évolution différente
      * Peut régresser spontanément (en 6 à 8 mois), lentement, tandis que d'autres opacités apparaissent dans les territoires voisins
      * Peut se rétracter (devient homogène et plus dense) => atélectasie irréversible
      * Peut s'amenuiser, laisse des tractus fibreux, péri-scissurites, fausses scissurites moyennes => DDB
  - **Tuberculose primaire progressive :**
    * Perpétuation de l'infection immédiatement après la PI (à partir de la fistulisation de l'ulcération du chancre)
  - **Complications extra-pulmonaires :**
    * Certaines peuvent être très précoces (même en anté-allergique) : miliaire, méningite
    * D'autres plus tardives :
      * Sites de persistance des BK : ADP
      * Sites très vascularisés... : reins, vertèbres, métaphyses osseuses en période de croissance
      * ...Ou à leur voisinage : plèvre, péricarde, méninges

**__Complications tardives :__** séquelles locales de la PI
  * Cicatrices endo-bronchiques des fistules ganglionnaires, plus ou moins calcifiées (hémoptysies, broncholithiases)
  * DDB, fréquentes en cas d'atélectasie ayant évolué sans traitement
  * Syndrome de Brock (maladie du hile)
  * Destruction bronchectasique d'un lobe
  * Troubles de la vascularisation à l'origine de certaines hyperclartés pulmonaires uni-latérales
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====== - Diagnostic différentiel ======
  * **Clinique :** virose, fièvre typhoïde, sarcoïdose, streptococcie
  * **ADP :** sarcoïdose, LMH et LMNH, métastases

====== - Traitement ======
===== - Buts =====
  * Réduire/supprimer le risque de progression vers TBK maladie, surtout formes graves (méningite, miliaire)
  * Guérison de la forme patente
  * Couper la chaîne de transmission
  * Éviter les résistances

===== - Moyens =====
  * Médicaments anti-tuberculeux : R (8-12), H (4-6), Z (20-30), E (15-20), S (12-18)
  * Régimes de première ligne : cat.1 (2RHZE/4RH), cat.2 (2RHZ/4RH)
  * Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j pendant 3 à 6 semaines (associée à l'antibiothérapie)
  * Kinésithérapie respiratoire (fistulisation, atélectasie)
  * Mesures associées (dépistage familiale +++)

===== - Indications =====
  * **PIT patente**
  * cat.1 : PI avec //opacité pulmonaire//
  * cat.2 : PI symptomatique sans opacité pulmonaire, PI simple (ADP médiastinale isolée +/- chancre)
  * Corticothérapie si trouble de ventilation (risque de séquelles bronchectasiques)
  * Kinésithérapie en cas de PIT médiastino-pulmonaire avec atélectasie

===== - Surveillance du patient sous traitement =====
  * Supervision de l'observance (directe pendant 2 mois, puis par un membre de la famille)
  * Bacilloscopies Au 2e, 5e et 6e mois

====== - Prévention ======
  * Vaccination par le BCG (primo-infection artificielle)
  * Traitement précoce des malades bacillifères

====== - Conclusion ======
  * Grace au BCG, la PIT est de plus en plus rare
  * Elle survient seulement chez les enfants non vaccinés

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 --- //Résumé basé sur le cours de Dr. R. S. Benazzouz (DEMS 2017) et A. Mekideche (DEMS 2018) ; et sur le document de l'INPES : la tuberculose (2/2) - dépistage et diagnostic précoce (2009)//