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====== Tuberculose pulmonaire commune ======
====== - Introduction ======
  * Infection du parenchyme pulmonaire par le bacille de Koch
  * Atteinte infiltrative et/ou ulcérée le plus souvent
  * Forme la plus fréquente de tuberculose
  * Diagnostic et traitement précoce important => limiter la transmission

====== - Épidémiologie ======
===== - Incidence en Algérie =====
  * 1962-1980 : haute prévalence
  * Début des années 80 : prévalence modérée, incidence annuelle entre 20 et 99 cas/100.000 habitants
  * 2000-2010 :
    * Incidence stabilisée à 26 cas/100.000 habitants
    * Mortalité = 2% pour les nouveaux cas, 4% pour re-traitements ou 2e ligne

===== - Transmission =====
  * Exclusivement inter-humaine, aérienne (inhalation de BK dans les gouttelettes de salive)
  * Deux facteurs essentiels : concentration de l'air en gouttelettes infectantes ; et la durée d'exposition
  * 5 à 10% des patients infectés développent une tuberculose dans les 3 à 5 ans après la PIT

===== - Facteurs de risque =====
  * État nutritionnel, conditions socio-économiques, habitat, alcoolisme => influencent les //compétences immunitaires//
  * Groupes à haut risque traditionnels :
    * Conditions socio-économiques défavorisé
    * Diabète, ulcère ou gastrectomisé
    * Long séjour en milieu psychiatrique
    * Personnels soignants très exposés
  * Groupes à haut risque actuels :
    * Exclus sociaux (souvent fumeurs et alcooliques)
    * VIH+ et immunodépression (néo, hémopathie, traitements, transplantés)
    * IRC dialysé
    * Toxicomanes
    * Détenus

====== - Anatomo-pathologie ======
  - **Macroscopie :**
    * Caséum blanc jaunâtre pâteux onctueux (fromage blanc)
    * Ulcération : perte de substance irrégulière
    * Nodules : granulations blanchâtres ou jaunâtres
    * Cavernes : cavités remplies ou tapissées de caséum
  - **Microscopie :**
    * __Phase aiguë :__ réaction inflammatoire exsudative non spécifique
    * __Phase sub-aiguë :__ formation de follicules spécifiques (de Koester) épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse centrale
    * __Phase chronique :__ follicule fibreux

====== - Diagnostic positif ======
  * Faisceaux d'arguments cliniques, radiologiques et biologiques
  * Certitude = bactériologie

===== - Circonstances de découverte =====
  * Aucune signe pathognomonique
  * Début bruyant (tableau de pneumonie) ou latence complète (diagnostic fortuit)
  * Les signes les plus communs :
    * **Symptômes généraux :** fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, amaigrissement
    * **Symptômes fonctionnels respiratoires :**
      * Toux persistance plus de 15 jours, sèche ou...
      * ...Productive (banale, muqueuse ou franchement purulente, souvent déglutie, peut manquer chez la femme et l'enfant)
      * Hémoptysie ou crachats hémoptoïques
      * Dyspnée et douleurs thoraciques rarement révélateurs (15-20% des cas)

===== - Interrogatoire =====
  * Notion de contage +++
  * Antécédents de TBK
  * Comorbidités
  * BCG

===== - Examen physique =====
  * Pauvre en général
  * Condensation pulmonaire quand l'atteinte est étendue

===== - Radiographie thoracique =====
  * **Nodules :** de petite taille (3 à 10 mm de diamètre), souvent confluents
  * **Opacités linéaires :** 0,5 à 1 mm de largeur, disposée en mailles de filet entre le hile et les régions sous-claviculaires
  * **Infiltrats :** opacités en nappe
  * **Clartés (cavernes) :** image la plus évocatrice
    * Apparait d'abord au sein d'un infiltrat, puis s'individualise sous forme d'une bulle claire, à paroi régulière de 2 mm d'épaisseur
    * Bas fond liquidien
    * Tractus linéaire reliant la bulle au hile (bronche de drainage)
    * 10<sup>9</sup> BK dans une caverne de 2 cm
    * Elle constitue un //élément de gravité// individuel (dissémination à distance, séquelles) et collective (contamination)
  * Ces images peuvent s'associer ou se succéder dans le temps
  * D'abord unilatéral et prédominant aux segments supéro-postérieur, puis s'étendent et se bilatéralisent
  * Entrainent des destructions plus ou moins étendues (fibrose rétractile)

===== - Examens biologiques =====
  * Peu d'intérêt, anomalies inconstantes
  * Syndrome inflammatoire (VS, CRP)
  * Leuco-neutropénie avec lymphocytose

===== - Examens bactériologiques =====
  * Permettent de confirmer la tuberculose et de juger de la contagiosité (adapter la PEC de l'entourage)
  * Systématiques devant une image radiologique évocatrice ou forte suspicion clinique même avec radio normale ou peu contributive
  * **Prélèvements :**
    * __Expectoration :__ 3 prélèvements (un sur place, un le lendemain très tôt, si insuffisant, un 3e sur place)
    * __Tubage gastrique :__ chez les patients non cracheurs (femmes et enfants), très tôt le matin, 3 jours de suite (ou plus)
    * __Aspiration ou lavage bronchique :__ lésions minimes non excavées fortement suspectes ; prélever les expectorations des 24h qui suivent la fibroscopie (souvent positives)
    * Acheminement rapide ou stockage à 2-8°C ou conservation chimique
  * **Étude bactériologique :**
    * __Examen directe :__ après coloration de Ziehl Neelsen ou Auramine => présence de BAAR (> 10 BAAR/100 champs, dans au moins 2 prélèvements)
    * __Culture :__ sur milieu de Lowenstein-Jensen : résultats à J7, 21, 48, 72
    * Antibiogramme si suspicion de BK résistants ou si BK+ à M5 ou M6
    * Nouvelles méthodes de culture (MGIT, Bact 960...) couteuses et pas toujours disponibles

===== - Autres examens complémentaires =====
==== - Intradermo-réaction (IDR) ====
  * Souvent positive (> 10 mm)
  * Mais il s'agit d'une preuve de contact avec le BK et non d'infection
  * Est un argument en faveur, d'autant plus s'il y a virage
  * Intérêt surtout chez l'enfant, les TEP et la PIT latente ; pas systématique pour le TP
  * Faux négatifs possibles (immunodéprimés, tuberculose grave)

==== - Biologie moléculaire sur échantillons cliniques (PCR) ====
  * Aucun test d'amplification ADN ou ARN ne peut remplacer la culture (cette dernière garde une sensibilité supérieure) => test moléculaire non systématique
  * Si examen directe négatif, on peut y avoir recours chez des cas sélectionnés de par l'urgence et la gravité du pronostic
  * Ce sont des tests spécifiques de M. tuberculosis (peuvent aider à faire la différence dans certains cas urgents)
  * Exemple de test : genXpert. Permet la détection de M. tuberculosis et la détection de la résistance à la Rifampicine

==== - Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay) ====
  * Tests sanguins
  * Mise en évidence de la libération in vitro d'interferon gamma par les lymphocytes T après stimulation par des Ag spécifiques de M. tuberculosis
  * Non influencés par le BCG
  * Comme l'IDR, ils ne font pas la différence entre infection et maladie => peu d'intérêt dans le diagnostic d'un TP
  * Deux tests disponibles : //QuantiFERON-TB// et //T-SPOT-TB//

==== - Biopsies trans-bronchiques ou laryngo-trachéo-bronchique ====
  * À discuter au moment de la fibroscopie si l'examen directe est négatif
  * Permet aussi de voir les granuloes
  * Mise en culture systématique

====== - Critères diagnostic ======
  - **Microscopie positive :**
    * Deux frottis positifs
    * Ou un seul positif avec image radiologique compatible
    * Ou un frottis et une culture positive
  - **Microscopie négative :** => analyse de la radiographie
    * __Lésions non cavitaires, peu étendues, évolutivité douteuse__
      * //Culture disponible :// au moins une culture positive ; en attendant le résultat, faire 2 frottis toutes les 2 semaines
      * //Culture non disponible :// deux images radiologiques à 2-4 semaines d'intervalle montrant une évolutivité/extension de lésions typiques
    * __Lésions non cavitaires, étendues, évolutives, menaçant parfois le pronostic vital__
      * //Miliaire aiguë fébrile :// avec ou non signes méningés, traitement débuté d'emblée (même avec les 2 frottis initiaux négatifs)
      * //Déficit immunitaire (diabète, corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs, VIH) :// éliminer une infection non tuberculeuse et commencer le traitement (même avec les 2 frottis initiaux négatifs)

====== - Traitement ======
Voir le cours [[cours:residanat:pneumologie:les_categories_de_malades_et_les_regimes_therapeutiques|Tuberculose : Les catégories de malades et les régimes thérapeutiques]]

====== - Complications de la tuberculose pulmonaire ======
===== - Tuberculose évolutive =====
  - **Hémoptysie :**
    * Abondance variable
    * Nécrose d'une paroi artérielle (complication rare et mortelle)
    * Érosion tangentielle d'une branche de l'artère pulmonaire, peut être du à long terme d'un anevrysme de Rassmussen
  - **Pneumothorax :**
    * Secondaire à une rupture d'une caverne dans la cavité pleurale
    * Les bacilles de la caverne infectent la plèvre => pyo-PNO
  - **Pleurésie :**
    * Par contiguité d'une TP évolutive

===== - Séquelles =====
  * DDB
  * IRC en cas de séquelles étendues
  * Pneumothorax par rupture de cicatrice bulleuse, ne s'accompagne pas d'infection de la plèvre ; souvent bénin, guéri en 48h sous traitement médical
  * Aspergillome d'une cavité séquellaire (cure chirurgicale)

====== - Prévention ======
  * Vaccination BCG obligatoire dès la naissance
  * Déclaration obligatoire
  * Dépistage familial, scolaire et professionnel du sujet contact obligatoire
  * Isolement des sujets bacillifères
  * Amélioration des conditions socio-économiques

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 --- //Résumé basé sur le cours de Dr. Benazzouz (DEMS 2016)//