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====== Pleurésies purulentes non tuberculeuses ======
====== - Définition ======
  * Présence d'un liquide dans la grande cavité pleurale :
    * Franchement purulent (épais, crémeux, souvent nauséabonde)
    * Louche et trouble
    * Ou clair avec à prédominance PNN
  * Dues à des germes banals

====== - Épidémiologie ======
  * Peu fréquentes, mais le pronostic est sévère
  * Compliquent 40% des pneumonies
  * Diminution de la fréquence des empyèmes à pneumocoque, émergence d'autres souches moins sensibles et/ou plus virulentes (BGN, anaérobies)
  * Prédominance masculine, tout âge avec 2 pics (0-9 ans et 40-60 ans)
  * Facteurs favorisants dans 2/3 des cas :
    * Diabète, insuffisance rénale
    * Tabac, alcool, toxicomanie
    * Maladies respiratoires chroniques
    * Mauvaise état buccodentaire
    * RGO, fausses routes
    * Néoplasie
    * Immunodépression
    * Dénutrition
  * Causes :
    * Parapneumoniques (66%)
    * Post-op (13%)
    * Post-traumatiques (5%)
    * Iatrogènes (4%)
    * Divers : perforation œsophagienne, abcès sous phrénique, corps étranger, DDB, mucoviscidose (12%)

====== - Étiopathogénie ======
===== - PPNT d'origine pulmonaire =====
  * Les plus fréquentes
  * Souvent, complique une pneumonie ou pneumopathie, plus rarement :
    * Rupture d'abcès pulmonaire
    * Embolie pulmonaire septique
    * Cancer, DDB, bulles ou malformation sur-infectés
    * Infarctus pulmonaire sur-infecté
    * Obstruction bronchique par un corps étranger

===== - PPNT d'origine extra-pulmonaire =====
  * Plus rares
  * Médiastinales : perforation de l’œsophage, médiastinite (dentaire ou ORL)
  * Rachidienne
  * Sous-diaphragmatique : abcès sous diaphragmatique, péritonite, cancer ou diverticule, infarcissement splénique, abcès hépatique, perforation d'organe creux
  * Rétro-péritonéale : pyélonéphrite...
  * Systémique : bactériémie ou septicémie

===== - PPNT dites idiopathiques =====
  * Une PP ne peut pas être idiopathique : la pneumonie causale peut avoir disparu au moment du diagnostic
  * Les autres causes sont à rechercher systématiquement : risque de non guérison ou de récidive sans traitement de la cause

===== - PPNT iatrogènes =====
  * Fréquence juste après les PP d'origine pulmonaires
  * En générale : surinfection d'un épanchement préexistant (hémothorax, hémoPNO, PNO, pleurésies diverses, chylothorax)
  * Complications de chirurgies thoraciques = 20% des PP iatrogènes
    * Surtout : exérèse pulmonaire, perforations instrumentales, chirurgie de l’œsophage ; plus rare : chirurgie cardiaque, vasculaire et abdominale

====== - Physiopathologie ======
^ Phase ^ Épanchement ^ Plèvres ^ Guérison ^
^ Diffusion initiale | - fluide\\ - plus ou moins louche\\ - inflammatoire, exsudatif\\ - riche en PNN | - congestives, rougeâtres, surfaces dépolies\\ - fines et souples\\ - dépôts fibrineux pas importants et faciles à décoller | - anatomique et sans séquelles (sous traitement) |
^ Collection | - visqueux\\ - franchement purulent | - épaissis\\ - rigides (pachypleurite la plus épaisse en pariétal)\\ - dépôts fibro-leucocytaires et nécrotiques\\ - symphyse pleurale commence en haut et en avant | - peut être totale, mais souvent séquelles (brides, symphyses locales/globales pouvant se calcifier) |
^ Enkystement | - enkysté par la symphyse pleurale | - pachypleurite (plaque scléreuse enveloppant le poumon <= fibroblastes/collagène)\\ - fixe à la plèvre viscérale (inclivable), efface toute trace du feuillet pariétal\\ - peut se calcifier avec le temps | - lésions irréversibles (décortication chirurgicale peut être nécessaire) |

====== - Diagnostic positif ======
===== - Clinique =====
  * Variable, dépend de plusieurs facteurs (âge, germe, lésions pleuro-pulmonaire préalable TBK ou non, prise de CTC ou Abio à l'aveugle)
  * **Début :**
    * Plus souvent brutal, marqué par un syndrome infectieux (fièvre 40°C + frissons, douleurs thoraciques, toux peu productive, dyspnée)
    * Formes à 2 temps fréquentes : pneumonie, amélioration puis reprise des symptômes
    * Formes sub-aiguës et chroniques : surtout sujet âgé et CTC au long cours (fièvre légère, asthénie, signes locaux modestes)
    * Rarement : découverte au stade de fistulisation bronchique voir externe
  * **État :**
    * __Fièvre :__ quasi constante
    * __Toux :__ sèche, surtout aux mouvements et changement de position
    * __Dyspnée :__ selon le volume de l'épanchement
    * __Douleur thoracique :__ latéralisée, irradiant au dos ou à l'épaule, augmente à la mobilisation (toux, mouvement)
    * __Autres (inconstants) :__ ARG, frissons, hémoptysie
  * **Examen :** signes physiques variables
    * Hémithorax immobile
    * Syndrome d'épanchement pleural liquidien (triade de trousseau : matité, diminution des VV et du MV)
    * Recherche d'un foyer infectieux (ORL, dentaire+++)
    * Aucun signe pour affirmer le caractère purulent (sauf la ponction)

===== - Para-clinique =====
  * **Radiographie thoracique :** face + profil +++
    * __Phase de diffusion :__ diagnostic difficile, liquide visible que sur le profil (cul de sac postérieur)
    * __Phase de collection :__ pleurésie, mal limitée (limites floues)
    * __Phase d'enkystement :__ épanchement enkysté
    * Niveau hydro-aériques avant l'épanchement => évoquer germes anaérobies et fistule broncho-pleurale
  * **Ponction pleurale :** (voir cours fiche technique)
    * Aiguille épaisse (pus)
    * Peut être blanche (adhérences) => changer de site de ponction
    * Macroscopie : liquide trouble/louche/franchement purulent, parfois malodorant (anaérobies)
    * Cytologie : PNN altérés = pus
    * Bactériologie : antibiogramme +++
    * Biochimie : intérêt moindre (exsudat hypoglycopleurie)
  * **Bactériologie :**
    * Peut être polymicrobien (apanage des fistules broncho-pleurales, infections à anaérobies, fistules d'origine digestive)
    * Peut être stérile : décapitée, mauvaise technique et faux négatif, épanchement puriforme aseptique
    * __Types de germes :__
      * Pneumocoque : fréquence moindre depuis l'ère des antibiotiques
      * BGN : fréquence en augmentation avec l'augmentation des infections nosocomiales (klebsiella, enterobacter, pseudomonas, proteus, E. coli)
      * Staphylocoque : 15 à 40% des cas
      * Anaérobies : fréquence variable d'une étude à une autre
  * **Autres :**
    * Hémocultures
    * ECBC
    * Antigènes solubles (hémophilus B)
    * Fibroaspiration et prélèvement protégé
    * Bilan standard, inflammatoire, recherche de complications...

====== - Diagnostic étiologique ======
  * **Foyer infectieux :**
    * Bucco-dentaire : examen + panoramique
    * ORL + radiographie des sinus
    * Foyer abdomino-pelvien
  * **Terrain :** rechercher
    * Diabète
    * Atteinte cardiaque ou rénale
    * Néoplasie sous-jacente
    * Hépatopathie éthylique
  * **Bilan pleuro-pulmonaire :**
    * Radiographie + TDM +++
    * Fibroscopie systématique
    * Test au bleu de méthylène (recherche de fistule broncho-pleurale)

====== - Évolution et pronostic ======
  * **Favorable :**
    * À condition d'un traitement précoce et bien conduit
    * //Surveillance prolongée +++ :// kinésithérapie, contrôle radiologique, bilan fonctionnel et étiologique à distance
  * **Défavorable :**
    * Enkystement et séquelles (pleurales, pariétales et parenchymateuses) => kinésithérapie +++
    * Chronicité (rare) : sujet âgé, terrain débilité
    * Empyème de nécessite (extériorisation du pus) : devenu exceptionnel
    * Fistule pleuro-bronchique : vomique purulente
  * **Facteurs de mauvais pronostic :**
    * **Locaux :**
      * Atteintes et anomalies pleurales, pariétales ou broncho-pulmonaires pré-existantes
    * **Généraux :**
      * Âge avancé
      * Néoplasie
      * Tares : diabète, BPCO, alcoolisme, insuffisance cardiaque ou rénale, neurologique
      * Germe : hospitaliers, BGN, staph

====== - Formes cliniques (selon les germes) ======
  - **Pneumocoque :**
    * Complique la quasi totalité des pneumonies à pneumocoque (non traitées)
    * Reste sensible aux Abio
    * Tendance au cloisonnement (pus riche en fibrine)
  - **Streptocoque :**
    * Complique les pneumonies à pneumocoques, otites et autres affections ORL
    * Tableau bruyant, EPL abondant
    * Sensible aux Abio
  - **Staphylocoque :**
    * Surtout chez l'enfant
    * Rechercher des facteurs favorisant : immunodépression, CTC, diabète, toxicomanie (héroïnomanie avec endocardite du coeur droit)
  - **BGN :**
    * Fréquence croissante (infections nosocomiales +++)
    * Surtout chez les sujets débilités
  - **Anaérobies :**
    * Germes endogènes, qui deviennent pathogène à l'occasion de différents facteurs (suppuration pulmonaire lors d'un néo bronchique, corps étranger, DDB, infarctus pulmonaire, inhalation, infection ORL ou dentaire, dissémination hématogène à distance (gynéco, digestif...))
    * Pus et expectoration fétide
    * Pneumopathie nécrosante, et image pleurale hydroaérique (avant toute ponction = non iatrogène)

====== - Traitement ======
  * En plus du traitement de la cause (médical vois chirurgical), il faut :
    * Stériliser le foyer infectieux
    * Évacuer l'épanchement
    * Traiter les perturbations biologiques et hydroélectrolytiques

===== - Antibiothérapie =====
  * Traitement urgent, juste après les prélèvements bactériologiques
  * Association bactéricide, parentéral, d'abord orienté par le tableau puis éventuellement réajuster
  * Il faut :
    * Couvrir pneumocoque, CGP, anaérobies
    * Diffusion pleurale
    * Actif en milieux acide
    * => Pénicilline, céphalosporine, métronidazol, clindamycine, fluoro-quinolones, amoxicilline + acide clavulanique
  * Durée : 4 à 6 semaines

===== - Traitement local =====
  * **Ponctions :** quotidiennes, +/- lavage avec SSI et antiseptique
  * **Drainage :** aspetie rigoureuse, doit être associé au lavage, retirer quand l'aspiration n'est plus productive
  * **Décortication :** permet de supprimer le foyer de suppuration s'il persiste et de libérer le poumon de la pachypleurite ; seulement si état général conservé et fonction respiratoire correcte
  * **Fibrinolyse :** fluidifie le pus épais riche en fibrine, injecter dans le drain avec 30-50 cc de SSI, laisser 2 à 4h
    * Streptokinase 250.000 UI, Urokinase 100.000 UI, rT-PA 10 à 25 mg
    * Contre-indications : allergie au produit, fistule broncho-pleurale
  * **Kinésithérapie :** systématique, limite les séquelles et donc le recours à la chirurgie, pendant 3 à 6 mois

===== - Traitement de l'état général =====
  * Ces perturbations (et leur prise en charge) conditionnent largement la mortalité
    * Nutrition
    * Hydratation et troubles électrolytiques
    * Diabète
    * Hypoxie
    * Choc...

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 --- //Résumé basé sur le cours (diapos) de Pr. S. Alihalassa (2014)//