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====== Pneumonies à germes intra-cellulaires ======
<WRAP center round box 80%>
**Objectifs pédagogiques :**
  * Connaitre la présentation clinique typique d'une pneumonie à germe intra-cellulaire (clinique insidieuse, signes extra-respiratoires)
  * Connaitre les germes à développement intra-cellulaire et leur pathogénie
  * Connaitre les antibiotiques à diffusion intra-cellulaire
</WRAP>

====== - Généralités ======
===== - Définition et cadre nosologique =====
  * Ensemble d'infections pulmonaires à germes intra-cellulaires, réalisant le plus souvent un tableau de pneumopathies atypiques
  * Sont exclus : viroses, parasitose (protozoaires, pneumocystis), mycoses (aspergillus) et ...

===== - Rappel physiopathologique =====
  * Pénétration d'un agent infectieux dans l'organisme => réponse immunitaire dont les modalités dépendent de la nature de l'agent
  * Germes intra-cellulaires => réponse à médiation cellulaire principalement => destruction de la cellule infectée

===== - Intérêt de l'étude =====
  * Fréquence : difficile à apprécier (difficulté diagnostic étiologique)
  * Facteurs de gravité

===== - Rappel de bactériologie =====
  * Bactéries (non pas virus) : matériel génétique complet ADN et ARN
  * Sensibles aux antibiotiques
  * Mais incapables de se développer sur milieu artificiel (seulement à l'intérieur de cellules)

====== - Étude clinique ======
Type de description : Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae

  * Pneumonie atypique du sujet jeune
  * Épidémies cycliques (collectivités)
  * Incubation longue (12 à 14 jours)
  * Début souvent progressif :
    * Syndrome pseudo-grippal (malaise général, myalgies, céphalées, fièvre quasi constante, frisson)
    * Pharyngite
    * Adénopathies cervicales
  * Tous constante, opiniâtre, parfois quinteuse
  * Douleur thoracique
  * Otalgies parfois violentes
  * Rales bronchiques, parfois humides
  * Images radiologiques : surtout basales hilifuges, nettes entre J4 et J16
  * Leucocytes normaux ou légèrement élevés (10 à 15.000), neutropénie plus significative mais rare
  * Certitude :
    * Directe : culture sur milieu spécial (6 semaines)
    * Indirect : ascension significative du taux d'Ac spécifiques sur 2 prélèvements à 3 semaines intervalle
  * Évolution bénigne le plus souvent, chez le sujet jeune non taré
  * Rechute/récidive dans 10% des cas
  * Complications rares : pleurales, ORL, cutanées, neurologiques (polynévrites, méningoencéphalites), myocardiques et péricardiques exceptionnelles

====== - Diagnostic positif ======
===== - Diagnostic de présomption =====
  * **Anamnèse :**
    * Profession exposée, vie en collectivité
    * Contact avec des insectes, rongeurs et ruminants domestiques
    * Insalubrité des système de climatisation, des installations sanitaires et des respirateurs
  * **Radio-clinique :**
    * Tableau de pneumonie atypique (début progressif, syndrome pseudo-grippal, toux sèche durant plus de 15 jours)
    * Syndrome interstitiel réticulo-micronodulaire discret (peu denses, non confluents, prédominant aux hiles et aux bases) ; épaississement des gaines bronchovasculaires (aspect de verre dépoli aux bases) ; trainées hilifuges
  * **Arguments biologiques**

===== - Diagnostic de certitude =====
  * Rarement fait, traitement souvent probabiliste
  * Isolement d'un germe prédominant (sang, liquide pleural, expectoration => rendement médiocre, fibroaspiration ou ponction transtrachéale)
  * Mycoplasma pneumoniae :
    * Direct : culture sur milieu spécial (6 semaines)
    * Indirect : ascension des Ac spécifique (3 semaines intervalle)
  * Chlamydia psittaci :
    * Direct : isolement (labo très spécialisé)
    * Sérodiagnostic du groupe Chlamydia : Ac maximaux en 3 à 4 semaines
  * Legionella pneumophila :
    * IFD (en quelques heures) : sur biopsie pulmonaire, liquide pleural ou sécrétions
    * Sérologie (3 semaines d'intervalle)
    * Culture sur milieu spécial (2 à 15 jours)
    * Antigène urinaire
  * Coxiella burnetti (pseudo-Rickettsies) :
    * Mise en évidence (labo très spécialisé)
    * Mise en évidence d'Ac par microagglutination

====== - Diagnostic différentiel ======
  * Autres agents pathogènes (virus, bactéries, parasites, tuberculose)
  * Pneumopathies non infectieuses (PID...)
  * Cancer

====== - Diagnostic étiologique ======
===== - Mycoplasma pneumoniae =====
Voir Étude clinique

===== - Légionelle pneumophila =====
  * Déclaration obligatoire
  * Découverte en 1976 (épidémie lors d'un congrès d'anciens combattants à Philadelphie)
  * 2 à 15% des pneumonies communautaires (USA et UE)
  * Contamination par l'eau colonisée inhalée (brumisation, aérosolisation, climatisation, douche...) ; pas de contamination inter-humaine
  * Incubation de 2 à 10 jours, moins chez l'immunodéprimé
  * Pneumonie avec syndrome infectieux et signes respiratoires, pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire
  * Symptômes extra-respiratoires possibles :
    * Neurologique : confusion, agitation, céphalées
    * Digestif : diarrhée
    * Rénal : oligurie, protéinurie, hématurie, rarement insuffisance rénale aiguë
  * Diagnostic :
    * Recherche d'Ag bactériens (urines) : spécificité > 95%, sensibilité proche de 80% dès le début de la maladie, résultat rapide
    * Sérologies : intérêt épidémiologique
    * Mise en évidence du germe par IFD
    * Détection génomique (PCR) : recherche

===== - Chlamydia psittaci =====
  * 10 à 15% des pneumonies communautaires
  * Contamination directe par les déjections d'oiseaux (réservoir de germes)
  * Début parfois brutal, ou progressif en quelques jours
    * Toux
    * Température modérée
    * Malaise général, myalgies parfois
    * Amaigrissement de quelques Kg possible
  * Sous-crépitants aux bases
  * ADP hilaires possibles
  * Biologie :
    * Hyperleucocytose avec hyper-PNN souvent
    * Isolement du germe
    * Recherche d'Ac spécifiques (élévation à partir de la première semaine, max à 3 ou 4 semaines, puis dégresse et devient nul vers la 10e semaine)

===== - Coxiella Burnetti =====
  * Agent de la fièvre Q (zoonose)
  * Prévalence mal connue car maladie souvent bénigne et asymptomatique
  * Contamination aérienne ou cutanée, plus souvent à partir de ruminants domestiques (principal réservoir)
  * Incubation 1 à 3 semaines
  * Signes non spécifiques :
    * Syndrome pseudo-grippal (asthénie, fièvre, frissons, céphalées, arthralgies)
    * Pneumonie atypique, avec parfois détresse respiratoire
    * Atteinte hépatique
    * Parfois : péricardite, myocardite, méningo-encéphalite, éruption cutanée
  * Diagnostic :
    * Isolement sur culture cellulaire (5 à 7 jours de culture)
    * Sérologie +++, techniques multiples (IFI = technique de référence), recherche d'Ac sérique doit se faire entre J7 et J20

====== - Critères d'hospitalisation ======
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====== - Traitement ======
===== - Antibiotique =====
==== - Germe non identifié (probabiliste) ====
  - **Sans critère de gravité :** Macrolide (Érythromycine 1 MUI 3x/j ou autre)
  - **Avec facteur de risque et/ou critère de gravité :** Quinolone (Lévofloxacine 500 mg 2x/j, attention aux effets secondaires (convulsions, troubles du rythme...))
  - **Durée du traitement :**
    * 7 jours minimum en ambulatoire, 10 jours avec facteur de risque ou signe de gravité
  * Évaluation après 48h de traitement bien conduit :
    * Pas d'amélioration => réajustement
    * Après 6 jours => hospitalisation, diagnostic reconsidéré

==== - Germe identifié ====
  - **Legionella pneumophila :** Macrolide ou Quinolone (Ciprofloxacine)
  - **Mycoplasma pneumoniae :** Tetracycline, Macrolide, Quinolone
  - **Chlamydia psittaci :** Tetracycline 1,5 g/j, prolongé
  - **Coxiella burnetti :**
    * //Forme aiguë :// Tetracycline (doxycycline), Cotrimoxazole si contre-indication (femme enceinte notamment)
    * //Forme chronique :// Doxycyline seule ou associée à une fluoro-quinolone pendant au moins 3 ans ; n'arrêter qu'après contrôle sérologique ; contrôles réguliers pour détecter les rechutes

=== - Traitement prophylactique ===
  - **Legionella pneumophila :**
    * Qualité microbiologique de l'eau, à l'hopital (aérosols, humidificateurs, oxygénothérapie) et au domicile (hygiène et entretient)
  - **Coxiella burnetti :**
    * Hygiène et bonnes pratiques d'élevage
    * Lutte contre les tiques
    * Masques pour les personnels d’abattoirs
    * Éviter le lait cru chez la femme enceinte
    * Vaccination des personnels exposés (laborantins, éleveurs, vétérinaires, employés d’abattoirs...)
  - **Mycoplasma pneumoniae :**
    * Aucune méthode, pas de vaccination ni d'antibiothérapie prophylactique (inefficace)
  - **Chlamydia psittaci :**
    * Adjonction de tétracycline à la nourriture des oiseaux

====== - Conclusion ======
  * Lors d'une pneumonie, l'antibiothérapie est une urgence relative et ne doit pas être retardée par les examens para-cliniques
  * Le traitement initial repose donc sur l'analyse du tableau, de la gravité et des facteurs de risque

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 --- Résumé basé sur le cours de Pr. Zitouni