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====== Soins palliatifs dans le cancer bronchique ======
====== - Introduction ======
  * Soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et prodigués par une équipe pluri-disciplinaire
  * Approche globale et individualisée, avec pour objectifs :
    * Soulager et prévenir les symptômes (douleur+++)
    * Anticiper les complications
    * Prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels
    * Dans le respect de la dignité du malade
  * Éviter les investigations et traitements déraisonnables, refuser de provoquer intentionnellement la mort
  * Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme un processus naturel

====== - Concept et domaine d'application ======
  * Situations imposant un traitement symptomatique et/ou palliatif :
    * Extension locorégionale
    * Extension métastatique
    * Problèmes généraux : douleurs, anorexie, confusion mentale, désordres métaboliques
    * Effets secondaires et toxicités des médicaments
  * Les critères objectifs et les limites de la phase de soins palliatives ne peuvent être fixés avec précision ; ils peuvent très bien être imbriqués avec les soins spécifiques, les précéder, ou être temporaires

====== - Professionnels concernés ======
  * Médecins (généraliste, spécialiste)
  * Infirmiers
  * Aides-soignants
  * Kinésithérapeutes
  * Psychologues
  * Assistantes sociales
  * Ergothérapeutes

====== - Principes de prise en charge ======
  * Confort, libre arbitre et dignité
  * Prise en compte de la souffrance globale (douleur, altération de l'image, psychologie, dépendance, vulnérabilité, fatigue, marginalisation réelle ou imaginaire...)
  * Évaluation et suivi de l'état psychique
  * Information et communication avec le patient et les proches
  * Traitement étiologique autant que possible
  * Prévenir et soulager les symptômes
  * Maintenir le patient valide au maximum (éviter les sondes et perfusions autant que possible)
  * Préserver les facultés intellectuelles (éviter les traitements sédatifs autant que possible)
  * Soulager est toujours une urgence
  * Coordination et continuité des soins
  * Préparer la phase terminale et l'agonie (lieu et moyens de prise en charge, préparer les proches)
  * Préparer le deuil (informer sur la maladie et le pronostic)

====== - Modalités de prise en charge ======
===== - Symptômes =====
==== - Douleur ====
[[cours:residanat:pneumologie:traitement_de_la_douleur_dans_le_cancer_bronchique|Voir le cours]]

==== - Dyspnée ====
  * Sensation subjective d'inconfort respiratoire avec impression de "soif d'air"
  * Causes essentiellement : tumorale, cardiaque, infectieuse, métabolique
  * Rechercher les signes cliniques de gravité
  * Hypoxie confirmée avec SpO<sub>2</sub> ou gaz du sang
  * Traitement symptomatique (selon contexte clinique) :
    * Compression (aérienne ou vasculaire VCS) ou lymphangite => corticoïdes
    * Anxiété => benzodiazépine
    * Composante obstructive => béta-2 mimétiques
    * Sécrétions bronchiques abondantes => réduire les apports, voir (si ça ne suffit pas) anticholinergiques sous cutané (attention aux effets secondaires, ne pas utiliser en aérosol, traiter la sécheresse buccale)
    * Hypoxie => oxygénothérapie
  * Si ces traitements ne marchent pas : opioïdes
    * Patient déjà sous opioïdes (antalgiques) : augmenter de 20-30%
    * Si on : débuter à la moitié de la dose recommandée
    * Surveillance basée sur la FR : doit baisser à 20-30 c/mn
  * Dyspnée asphyxiante => morphine + benzodiazépine

==== - Toux, encombrement et râles de l'agonie ====
  * En l'absence de traitement étiologique => fluidifiants, humidification et kinésithérapie +/- aspiration
  * Mauvais état général ou phase terminale (pas la force d'expectorer) => assèchement des secrétions (scopolamine injectable 0,25-0,50 mg SC ou IV /4-8h ou continu ; ou en patch)
  * Toux sèche => antitussifs, codéine, morphiniques

==== - Hémoptysie ====
  * Minimes => coagulants simples : Dicynon®, Capramol® ou Exacyl®
  * Abondantes => vasopressine, glypressin, terlipressine ; durée maximale = 5 jours
    * Contre-indications : choc septique, IDM ou AVC récent, grossesse, HTA (relative)
    * Effets secondaires : digestifs (douleurs, nausées, vomissements, diarrhées), vasculaires (HTA), métaboliques (hyponatrémie)
    * Ces traitements sont efficaces (sauf stades terminales), en attendant une chirurgie ou intervention endoscopique hémostatique

==== - Anorexie ====
  * Problème très fréquent, causes variables
  * Peut être transitoire (chimiothérapie, radiothérapie)
  * Elément anxiogène important, surtout en phase terminale
  * Peut être corrigée, au moins partiellement par :
    * Corticoïdes
    * Progestatifs à forte dose : Farlutal® injectable 500 mg/j IM pendant 4 semaine, puis 3x/semaine

==== - Confusion mentale ====
Causes les plus fréquentes :
  * Infection
  * Traumatismes crâniens
  * Métastases cérébrales
  * AVC
  * Effets secondaires des antimitotiques (ifosfamide)
  * Insuffisances cardiaque et respiratoire
  * Causes métaboliques : hypercalcémie, hyponatrémie, hypoglycémie, insuffisance hépatique...
  * L'inconfort (rétention aiguë d'urines, mauvaise position dans le lit) peut suffire à expliquer un état d'agitation
  * Drogues psychotrope (revoir la posologie et/ou la nature)

===== - Désordres métaboliques =====
==== - Hypercalcémie maligne ====
  * Observée dans 10-15% des cancers bronchiques, surtout les carcinomes épidermoïdes
  * Due à une augmentation de la résorption osseuses (effet de médiateurs sécrétés par la tumeur)
  * Symptômes : déshydratation, anorexie, nausées, troubles psychiques (asthénie, confusion voir coma)
  * Traitement :
    * Réhydratation +++ (2-3 L/j) ; +/- furosémide (si signes de surcharge)
    * Avant : hyper-hydratation (diurèse sodée => ↓ calcium), corticoïdes, calcitonine (effet très rapide, toujours utile dans les formes sévères), mithramycine
    * Bisphosphonates :
      * Puissants inhibiteurs de la résorption osseuse ; ont révolutionné la prise en charge
      * Etidronate (Didronel®), Clodronate (Clastoban®), Pamidronate (Arédia®) ; seul les 2 premiers sont per os

==== - Hyponatrémie ====
  * Syndrome de //Schwartz-Bartter// : sécrétion inappropriée d'ADH => cause la plus fréquente = CPC
  * Hyponatrémie < 130 mmol/L, hypo-osmolalité plasmatique plasmatique, natriurèse conservée (> 25 mmol/L)
  * Impossibilité de diluer les urines => Osmolalité urinaire > plasmatique
  * Clinique (inconstante) essentiellement neuropsychique : agitation, confusion, nausées, vomissements, voir convulsions et coma
  * Traitement :
    * Restriction hydrique (< 1 L/j)
    * Perfusions de SSI + furosémide
    * Déméthylchlortétracycline (Ledermycine®) : interfère avec l'action rénale de l'ADH ; 900 à 1200 mg/j => améliore la natrémie en attendant l'effet de la chimiothérapie

===== - Autres symptômes =====
  - **Anxiété, asthénie, dépression :**
    * Accompagnement psychologique +++
    * Benzodiazépine à demi-vie courte
    * Anti-dépresseurs (critères de prescription)
  - **Asthénie :** corticothérapie de courte durée peut améliorer, en l'absence de traitement étiologique (douleur, psychasthénie, anémie, dénutrition...)
  - **Escarres :** prévention +++

====== - Techniques de désobstruction bronchique ======
  * Indications : patients ne pouvant pas bénéficier d'un geste chirurgicale, tumeur obstructive ou hémorragique

  - **Laser**
  - **Cryothérapie**
  - **Photothérapie**
  - **Prothèses**
  - **Curiethérapie**

Voir le cours [[cours:residanat:pneumologie:endoscopie_interventionnelle_dans_le_cancer_bronchique|Endoscopie interventionnelle]]

====== - Traitements particuliers à certaines extensions métastatiques ======
===== - Métastases osseuses =====
  * Donnent souvent une ostéolyse douloureuse résistant au traitement médical
  * Radiothérapie : traitement de choix
    * Inclure les parties molles avoisinantes (souvent envahies)
    * 3 Gy par séance, 10 séances
  * Bisphosphonates :
    * Clastoban® oral : 2 gel 2x/j
    * Arédia : 90 mg dans 250-500 cc SGI en 2 à 6h, chaque mois

===== - Métastases cérébrales =====
  - **CBNPC :**
    * Radiothérapie encéphalique (30 Gy en 2 séances)
    * Corticoïdes
    * Anticonvulsivants
    * Métastase unique : discuter résection +/- irradiation
  - **CBPC :**
    * Métastases généralement multiples, sensibles à la radio-chimiothérapie
    * D'abord chimiothérapie ; radiothérapie si symptomatique (si asymptomatique : radiothérapie n'a pas d'intérêt sur la survie globale et les symptômes globaux)

===== - Compression médullaires =====
  * Relativement rares (3,5-13% des CBPC)
  * Traitement non codifié (laminectomie décompressive, radiothérapie, corticoïdes)

===== - Pleurésies et péricardites =====
  * Symphyse pleurale (justifiée si récidive et grande abondance) : talcage ou infection de tétracycline ou bléomycine (talcage plus efficace)
  * Doit être proposée précocement (pour permettre une bonne expansion pulmonaire)
  * Péricardite : drainage suffit souvent à tarir définitivement l'épanchement ; création de fenêtre péricardique dans la plèvre

===== - Compression de la veine cave supérieure =====
  * CPC : régression rapide sous chimiothérapie ; anticoagulant nécessaire jusque là
  * CNPC : corticoïde + anticoagulants nécessaires et prolongés en attendant la réponse à la radio +/- chimiothérapie
  * S'il survient chez un patient déjà irradié : seul traitement = corticoïdes + anticoagulation
  * Si risque de saignement (bourgeon endobronchique) : on laisse la patient sous héparine
  * Ces traitements communément prescrit, n'ont jamais été évalués

====== - Traitement des effets toxiques liés aux thérapeutiques ======
===== - Toxicité hématologique =====
Tous les cytotoxiques sont myélosuppresseurs (les 3 lignées)

  - **Anémie :**
    * Source d'asthénie si Hb < 10 g/dl
    * Transfusions ; stimulateurs de l'érythropoïèse
  - **Thrombopénie :**
    * Accidents hémorragiques quand PLT < 30.000/mm<sup>3</sup>
    * CUP 1U/10kg
  - **Leuconeutropénie :**
    * À l'origine de complications infectieuses, quand le compte des PNN est < 500/mm<sup>3</sup> ; d'abord bactériennes, puis fongiques dans un second temps
    * Traitement : antibiothérapie
      * Empirique (germe identifié dans seulement 40-50% des cas), adaptée aux germes les plus fréquents : BGN, staphylocoques, streptocoques... => Augmentin + Ciprofloxacine ; C3G + Aminoside
    * Prévention : facteurs de croissance
      * G-CSF ou GM-CSF
      * Diminuent la durée des neutropénies sévères, sans prévenir la toxicité sur les autres lignées (voir même peuvent induire une thrombopénie dans certains cas)

===== - Toxicité digestive =====
Nausées et vomissements chimio-induits sont l'un des effets secondaires les plus redoutés

  * **Métoclopramide :** premier à avoir démontré une supériorité au placebo, à forte dose (2 mg/kg en cinq doses par 24h) ; contrôle amélioré en ajoutant **corticoïdes** et **benzodiazépines**
  * **Ondansétron :** antagoniste spécifique des récepteurs 5-HT<sup>3</sup> ; dose entre 8 et 32 mg, selon les patients
  * **Granisétron :** dose unique de 3 mg IV (chez un patient de 75 kg) au cours des 24 premières heures du traitement
  * **Tropisétron**

===== - Poumon post-radique =====
  * Les complications sont le plus souvent tardives (3-6 mois), mais peuvent être précoces (jours/semaines) ; souvent spontanément résulotives
  * Risque d'autant plus grand que la quantité de tissus sain irradié est importante
  * //6 premiers mois :// lésions inflammatoires (œdème, dépôts fibrineux alvéolaires, formation de membranes hyalines et desquamation cellulaire)
  * //Au delà :// lésions fibreuses au niveau des septa intra-alvéolaires, avec diminution du calibre bronchique
  * Corticoïdes en préventif : efficace sur modèles animal (mais risque de rebond à l'arrêt)
  * En cas de lésions : corticoïdes à forte doses avec diminution très progressive
  * Fibre : traitement symptomatique

====== - Prise en charge des problèmes sociaux et familiaux ======
====== - Besoin spirituels ======
Accompagnement éclairé et assistance effective dans le respect des convictions (philosophiques et religieuses), de l'intimité et du secret médical

====== - Phase terminale et agonie ======
La phase terminale peut durer plusieurs jours, alors que l'agonie est souvent définie par les 48-72h précédant la mort :
  * Alimentation parentérale plus nécessaire
  * Réhydratation
  * Soulager la douleur +++ : antalgiques à action rapide
  * La dyspnée : benzodiazépine à dose anxiolytique non hypnotique et morphine
  * Syndrome confusionnel : benzodiazépine +/- neuroleptique

====== - Conclusion ======
  * Soins palliatifs = approche globale de la personne : physique, psychologique, social, spirituel
  * Communication avec le patient et l'entourage +++