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====== Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ======
====== - Introduction ======
  * SDRA = lésion barrière alvéolo-capilaire + inflammation aiguë + œdème alvéolaire lésionnel (non cardiogénique) => IRA

====== - Définition ======
  * **Définition (American European Consensus Conference, 1994) :** définition révisée du syndrome :
    * IRA
    * Opacités parenchymateuses bilatérales
    * Pas de signes d'hypertension auriculaire gauche, ou PAPO <= 18 mmHg
    * PaO<sub>2</sub> / FiO<sub>2</sub> ≤ 300 : ALI (Acute Lung Injury)
    * PaO<sub>2</sub> / FiO<sub>2</sub> ≤ 200 : SDRA
  * **Définition actuelle :**
    * Diagnostic posé quand les critères sus-cités sont présents, et que le rapport PaO<sub>2</sub> / FiO<sub>2</sub> reste ≤ 200 après 24h de ventilation mécanique avec PEP ≥ 5 cm H<sub>2</sub>O

====== - Épidémiologie ======
  * Incidence faible (1,5 à 3,5/100.000 habitants/an)
  * En réanimation : 7 à 9%
  * Pronostic péjoratif (30 à 50% de mortalité) ; rapport PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> faible marqueur prédictif (déterminants multiples, défaillance multi-viscérale plus en cause dans le décès)
  * Mortalité en décroissance ces dernières années (progrès dans la prise en charge)

====== - Diagnostic ======
===== - Diagnostic positif =====
==== - Clinique ====
  * Au début : augmentation de la Fr, dyspnée, cyanose, quelques ronchi inspiratoires
  * Puis les signes s'aggravent et les ronchi deviennent plus évidents

==== - Para-clinique ====
  * **Radiographie :** infiltrats bilatéraux diffus, initialement minimes voir absents, puis jusqu'à opacification complète
  * **Gaz du sang :** PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> < 200 mmHg
  * Pression artérielle pulmonaire PAPO < 18 mmHg (**Cathéter de Swan-Ganz**)
  * **TDM thoracique :** Pas indiqué systématiquement, mais permet un bilan lésionnel précis => indiqué quand il peut mener à une modification de la prise en charge (barotraumatisme complexe, drainage d'abcès, geste chirurgical...)

===== - Diagnostic étiologique =====
==== - Agressions pulmonaires directes ====
  * Pneumonies (bactériennes, virales, parasitaires)
  * Pneumopathie d'inhalation
  * Contusion pulmonaire
  * Embolie graisseuse
  * Noyade
  * Fumée toxique

==== - Agressions pulmonaires indirectes ====
  * Sepsis
  * Choc prolongé
  * Polytraumatisme
  * Pancréatite aiguë
  * Transfusion massive
  * CEC
  * Brulures étendues
  * Crush syndrome

===== - Diagnostic différentiel =====
  * OAP cardiogénique
  * Pneumothorax
  * Pneumonie bactérienne ou virale

====== - Traitement ======
  * Hospitalisation en réanimation

===== - Ventilation mécanique =====
  * A PEP élevée (15 à 20 cm H<sub>2</sub>O, voir plus)
  * Objectif majeur = **Recrutement alvéolaire** (ouverture d'alvéoles collabées, ré-aération de territoires condensé)
    * Nombreux sont les facteurs qui contribuent à la réduction des volumes ventilables (baisse de compliance pulmonaire et thoracique, sédation/curarisation, aspirations trachéales fréquentes, position allongée, ventilation à FiO<sub>2</sub> élevée majore l'instabilité alvéolaire (atélectasies et dénitrogénation))
    * C'est pour cela qu'il faut une PEP élevée pour contre-balancer cette tendance

===== - Corticothérapie =====
  * N'est indiquée ni dans la phase initiale (exsudative), ni pour la prévention d'un SDRA
  * Augmente l'incidence des infections et le taux de mortalité
  * Quelques arguments (à confirmer) pour CTC au cours de la phase 2 (fibro-proliférative)
  * 3 phases : exsudative (1<sup>ère</sup> semaine) => fibro-proliférative (peut durer jusqu'à plusieurs semaines) => fibrose évoluée endo-alvéolaire et interstitielle
  * Phase 3 : seulement dans certains cas, indépendamment du processus causal ; évolution péjorative qui semble liée à la non régression de la phase 2 par réponse inadaptée de l'hôte (durée et/ou intensité)