====== La primo-infection tuberculeuse (phtisiogénère) ======
**Objectifs pédagogiques :**
* Primo-infection latente et patente
* Développement de l'allergie tuberculinique
* Test biologique : virage de l'IDR
* Développement du BK dans l'organisme
* Signes cliniques, biologiques et radiologiques de la PIT et ses complications à plus ou moins long terme
* Suivi d'une PIT en cours de traitement
====== - Introduction ======
===== - Définition =====
* Ensemble de modifications //immunologiques// (virage tuberculinique) et éventuellement //cliniques et/ou radiologiques// lors du premier contact de l'organisme avec le BK
===== - Intérêt =====
* Thérapeutique : traitement de toute primo-infection => évite le développement de TBK maladie et extra-pulmonaires
* BCG = primo-infection artificielle => intérêt de la prévention
====== - Physiopathologie ======
* Pénétration d'un sujet naif => pas de réaction tissulaire immédiate
* Multiplication in situ durant 15-20 jours = **chancre d'inoculation** (lésion exsudative inflammatoire non spécifique)
* BK phagocytés par les macrophages qui ne peuvent pas les détruire => migration vers les ganglions (**ADP satellite**), puis par voie hématogène (=> localisations secondaires)
* **Complexe primaire tuberculeux** = chancre + ADP
* À 3 semaines : **réaction immunitaire cellulaire** => arrête la diffusion bacillaire (follicule de Koester = lymphocytes, cellules épithéloïdes, cellules géantes, nécrose caséeuse)
* Protection non absolue :
* 90% des PI restent asymptomatique, et quelques BK reste quiescents
* 10% des PI sont patentes (clinique + Rx) => traitement
* Réactivation des bacilles quiescents = **TBK post-primaire** (maladie)
====== - Diagnostic positif ======
===== - Primo-infection latente =====
* Tableau le plus fréquent (90%)
* Diagnostic fondé sur le **virage tuberculinique** chez un patient subjectivement **en bonne santé**
* IDR positive + **notion de contage**
* Sans signes clinique ou Rx évocateur de TBK
* Il faut rechercher le contaminateur (parent ou proche le plus souvent)
* PS : IDR = méthode de choix car quantitative et standardisée
^ Patient > 15 ans ^^
| 0-4 mm | Négative => infection tuberculeuse peu probable |
| 5-9 mm | Positive => Soit BCG ancien ou ITL latente, mais pas en faveur d'une infection récente |
| 10-14 mm | Positive => ITL probable (ancienneté selon le contexte) |
| ≥ 15 mm | Positive => ITL probable, récente |
^ Patient < 15 ans ^^
| Pas de BCG | IDR ≥ 5 mm => ITL probable |
| BCG > 10 ans | IDR ≥ 10 mm => ITL probable\\ Entre 5 et 9 mm => BCG ou ITL |
| BCG < 10 ans | IDR ≥ 15 mm => ITL probable\\ Entre 10 et 14 mm => BCG ou ITL\\ Entre 5 et 9 mm => Plutôt BCG |
**__Instruction du MSPRH N° 24 du 14 janvier 2021 : Portant directives relatives à la prise en charge des cas de tuberculose latente__**
* //OMS :// la lutte contre les formes contagieuse ne suffit pas à réduire l'incidence mondiale => dépiser et traiter les formes latente +++
* La tuberculose asymptomatique est très fréquente (1/4 population modiale) => risque de développer un tuberculose maladie (5-10%)
**Définition de l'Infection Tuberculeuse Latente (ITL) :**
* Etat de réponse immunitaire persistante aux Ag du BK acquis antérieurement, sans signes de maladie => BK quiescent, risque de réactivation (5-10%, la plupart dans les 2 ans)
* Non contagieux
* Aucun test de référence d'identification directe
**Populations à haut risque :**
* **Sujets contacts :** toujours dépister d'abord une TBK maladie (interrogatoire, examen, TLT)
* Enfants sains vivants sous le même toit qu'une TP (M+ et/ou C+)
* Sujets VIH+
* **Autres groupes à risque :** à traiter systématiquement
* Candidats à une biothérapie (notamment anti-TNF)
* Candidats à une dialyse
* Candidats à une greffe solide ou à visée hématologique
* Silicose
**Dépistage de l'ITL :** IDR et IGRA (QuantiFeron ou T-SPOT)
- __Enfants :__
* //Immunocompétents ://
* < 5 ans : toujours considéré comme porteur => traitement prophylactique (si pas de TBK maladie)
* > 5 ans (jusqu'à 18 ans) : IDR ≥ 10 mm => traitement prophylactique
* //Immunodéprimés ://
* IDR ≥ 5 mm et/ou IGRA +
* IDR < 5 mm et IGRA +
- __Sujets VIH+ :__
* //Contact avec TP M+/C+ :// traitement prophylactique systématique
* //Sans contact :// voir ci-dessous
- __Autres groupes à risque (adultes) :__
* //IDR ≥ 15 mm :// traitement prophylactique
* //IDR < 15 mm :// IGRA (et traitement prophylactique si +)
(le statut vaccinal BCG n'est pas pris en compte dans la décision)
**Traitement :**
* Standard : 3 mois Rifampicine/Isoniazide
* Si ATCD/Risque d'hépatite : 6 mois Isoniazide
* Si VIH+ (risque d'interaction avec Rifampicine) : 6 mois Isoniazide
^ Enfants ^ 4-7 kg ^ 8-11 kg ^ 12-15 kg ^ 16-24 kg ^
^ Nbr cp (pédiatrique) | 1 | 2 | 3 | 4 |
^ Adulte ^ 25-37 kg ^ 38-54 kg ^ 55-70 kg ^ 71 kg et plus ^
^ Nbr cp (adulte) | 2 | 3 | 4 | 5 |
__Pour l'Isoniazide seul :__ Enfants = 10 mg/kg ; Adulte = 5 mg/kg
**Notification :** Devient obligatoire +++
===== - Primo-infection patente =====
* Tuberculose maladie d'emblée secondaire à inhalation massive et prolongée du BK et/ou immunodépression
* Moins fréquentes (10%) mais plus graves, surtout chez l'enfant
* On retrouve **en plus du virage tuberculinique** :
- **Clinique :**
* Signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre)
* Signes respiratoires (toux, douleur thoracique, dyspnée)
* Signes digestifs : //typhobacillose de Landouzy// = diarrhée + fièvre élevée + AEG + SPM (simule une fièvre typhoïde)
* Signes cutanés (érythème noueux faisant suite à des arthralgies voir à un énanthème, évoluant en 3 à 5 semaines)
* Signes oculaires (kérato-conjonctivite)
- **Radio :**
* ADP médiastinale (unilatérale le plus souvent), parfois compressive (atélectasie)
* Chancre d'inoculation //< 1 cm de diamètre//
* Ultérieurement : calcifications (nodule parenchymateux ou ADP voisine)
====== - Évolution et séquelles ======
* Syndrome du lobe moyen ou de Brock = broncho-lithiase + DDB + hémoptysies à répétition
* Fistulisation endo-bronchique
* Complexe de Ghon = chancre + ganglion calcifié
* Tuberculose primaire progressive
* Tuberculose post-primaire
Question DEMS 2017 : **Complications de la primo-infection tuberculeuse**
**__Complications précoces :__**
- **Chancre d'inoculation :**
* Régresse à partir de 2 ou 3 mois, disparait totalement dans plus de 50% des cas, ou se calcifie du 8e au 18e mois ; exceptionnellement, s'excave (caverne primaire)
- **Adénopathie médiastinale :**
* __Adénopathie simple :__ sans trouble de la ventilation
* Compressive (visible en endoscopie)
* 50% de régression lente et calcification
* 50% de régression lente et fistulisation endo-bronchique (après 4 à 7 mois), qui s'accompagne :
* //Signes généraux//, fièvre
* //Signes fonctionnels et physiques// (dyspnée, toux productive parfois sanglante/purulente)
* //Signes bactériologiques// (bacilloscopies positives)
* Fistulisation visible à l'endoscopie (furoncle avec tête purulente caséeuse (BK+))
* Après fistulisation, l'ADP se calcifie le plus souvent ; parfois, elle continue d'évoluer lentement, formant un bourgeon ou granulome inflammatoire au niveau de la fistule chronique
* __Adénopathie compliquée :__ avec trouble de la ventilation => évolution différente
* Peut régresser spontanément (en 6 à 8 mois), lentement, tandis que d'autres opacités apparaissent dans les territoires voisins
* Peut se rétracter (devient homogène et plus dense) => atélectasie irréversible
* Peut s'amenuiser, laisse des tractus fibreux, péri-scissurites, fausses scissurites moyennes => DDB
- **Tuberculose primaire progressive :**
* Perpétuation de l'infection immédiatement après la PI (à partir de la fistulisation de l'ulcération du chancre)
- **Complications extra-pulmonaires :**
* Certaines peuvent être très précoces (même en anté-allergique) : miliaire, méningite
* D'autres plus tardives :
* Sites de persistance des BK : ADP
* Sites très vascularisés... : reins, vertèbres, métaphyses osseuses en période de croissance
* ...Ou à leur voisinage : plèvre, péricarde, méninges
**__Complications tardives :__** séquelles locales de la PI
* Cicatrices endo-bronchiques des fistules ganglionnaires, plus ou moins calcifiées (hémoptysies, broncholithiases)
* DDB, fréquentes en cas d'atélectasie ayant évolué sans traitement
* Syndrome de Brock (maladie du hile)
* Destruction bronchectasique d'un lobe
* Troubles de la vascularisation à l'origine de certaines hyperclartés pulmonaires uni-latérales
====== - Diagnostic différentiel ======
* **Clinique :** virose, fièvre typhoïde, sarcoïdose, streptococcie
* **ADP :** sarcoïdose, LMH et LMNH, métastases
====== - Traitement ======
===== - Buts =====
* Réduire/supprimer le risque de progression vers TBK maladie, surtout formes graves (méningite, miliaire)
* Guérison de la forme patente
* Couper la chaîne de transmission
* Éviter les résistances
===== - Moyens =====
* Médicaments anti-tuberculeux : R (8-12), H (4-6), Z (20-30), E (15-20), S (12-18)
* Régimes de première ligne : cat.1 (2RHZE/4RH), cat.2 (2RHZ/4RH)
* Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j pendant 3 à 6 semaines (associée à l'antibiothérapie)
* Kinésithérapie respiratoire (fistulisation, atélectasie)
* Mesures associées (dépistage familiale +++)
===== - Indications =====
* **PIT patente**
* cat.1 : PI avec //opacité pulmonaire//
* cat.2 : PI symptomatique sans opacité pulmonaire, PI simple (ADP médiastinale isolée +/- chancre)
* Corticothérapie si trouble de ventilation (risque de séquelles bronchectasiques)
* Kinésithérapie en cas de PIT médiastino-pulmonaire avec atélectasie
===== - Surveillance du patient sous traitement =====
* Supervision de l'observance (directe pendant 2 mois, puis par un membre de la famille)
* Bacilloscopies Au 2e, 5e et 6e mois
====== - Prévention ======
* Vaccination par le BCG (primo-infection artificielle)
* Traitement précoce des malades bacillifères
====== - Conclusion ======
* Grace au BCG, la PIT est de plus en plus rare
* Elle survient seulement chez les enfants non vaccinés
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--- //Résumé basé sur le cours de Dr. R. S. Benazzouz (DEMS 2017) et A. Mekideche (DEMS 2018) ; et sur le document de l'INPES : la tuberculose (2/2) - dépistage et diagnostic précoce (2009)//