La primo-infection tuberculeuse (phtisiogénère)

Objectifs pédagogiques :

Primo-infection latente et patente
Développement de l'allergie tuberculinique
Test biologique : virage de l'IDR
Développement du BK dans l'organisme
Signes cliniques, biologiques et radiologiques de la PIT et ses complications à plus ou moins long terme
Suivi d'une PIT en cours de traitement

1. Introduction

1.1. Définition

Ensemble de modifications immunologiques (virage tuberculinique) et éventuellement cliniques et/ou radiologiques lors du premier contact de l'organisme avec le BK

1.2. Intérêt

Thérapeutique : traitement de toute primo-infection ⇒ évite le développement de TBK maladie et extra-pulmonaires
BCG = primo-infection artificielle ⇒ intérêt de la prévention

2. Physiopathologie

Pénétration d'un sujet naif ⇒ pas de réaction tissulaire immédiate
Multiplication in situ durant 15-20 jours = chancre d'inoculation (lésion exsudative inflammatoire non spécifique)
BK phagocytés par les macrophages qui ne peuvent pas les détruire ⇒ migration vers les ganglions (ADP satellite), puis par voie hématogène (⇒ localisations secondaires)
Complexe primaire tuberculeux = chancre + ADP
À 3 semaines : réaction immunitaire cellulaire ⇒ arrête la diffusion bacillaire (follicule de Koester = lymphocytes, cellules épithéloïdes, cellules géantes, nécrose caséeuse)
Protection non absolue :
- 90% des PI restent asymptomatique, et quelques BK reste quiescents
- 10% des PI sont patentes (clinique + Rx) ⇒ traitement
- Réactivation des bacilles quiescents = TBK post-primaire (maladie)

3. Diagnostic positif

3.1. Primo-infection latente

Tableau le plus fréquent (90%)
Diagnostic fondé sur le virage tuberculinique chez un patient subjectivement en bonne santé
IDR positive + notion de contage
Sans signes clinique ou Rx évocateur de TBK
Il faut rechercher le contaminateur (parent ou proche le plus souvent)
PS : IDR = méthode de choix car quantitative et standardisée

Patient > 15 ans
0-4 mm	Négative ⇒ infection tuberculeuse peu probable
5-9 mm	Positive ⇒ Soit BCG ancien ou ITL latente, mais pas en faveur d'une infection récente
10-14 mm	Positive ⇒ ITL probable (ancienneté selon le contexte)
≥ 15 mm	Positive ⇒ ITL probable, récente
Patient < 15 ans
Pas de BCG	IDR ≥ 5 mm ⇒ ITL probable
BCG > 10 ans	IDR ≥ 10 mm ⇒ ITL probable Entre 5 et 9 mm ⇒ BCG ou ITL
BCG < 10 ans	IDR ≥ 15 mm ⇒ ITL probable Entre 10 et 14 mm ⇒ BCG ou ITL Entre 5 et 9 mm ⇒ Plutôt BCG

Instruction du MSPRH N° 24 du 14 janvier 2021 : Portant directives relatives à la prise en charge des cas de tuberculose latente

OMS : la lutte contre les formes contagieuse ne suffit pas à réduire l'incidence mondiale ⇒ dépiser et traiter les formes latente +++
La tuberculose asymptomatique est très fréquente (1/4 population modiale) ⇒ risque de développer un tuberculose maladie (5-10%)

Définition de l'Infection Tuberculeuse Latente (ITL) :

Etat de réponse immunitaire persistante aux Ag du BK acquis antérieurement, sans signes de maladie ⇒ BK quiescent, risque de réactivation (5-10%, la plupart dans les 2 ans)
Non contagieux
Aucun test de référence d'identification directe

Populations à haut risque :

Sujets contacts : toujours dépister d'abord une TBK maladie (interrogatoire, examen, TLT)
- Enfants sains vivants sous le même toit qu'une TP (M+ et/ou C+)
- Sujets VIH+
Autres groupes à risque : à traiter systématiquement
- Candidats à une biothérapie (notamment anti-TNF)
- Candidats à une dialyse
- Candidats à une greffe solide ou à visée hématologique
- Silicose

Dépistage de l'ITL : IDR et IGRA (QuantiFeron ou T-SPOT)

Enfants :
- Immunocompétents :
  - < 5 ans : toujours considéré comme porteur ⇒ traitement prophylactique (si pas de TBK maladie)
  - > 5 ans (jusqu'à 18 ans) : IDR ≥ 10 mm ⇒ traitement prophylactique
- Immunodéprimés :
  - IDR ≥ 5 mm et/ou IGRA +
  - IDR < 5 mm et IGRA +
Sujets VIH+ :
- Contact avec TP M+/C+ : traitement prophylactique systématique
- Sans contact : voir ci-dessous
Autres groupes à risque (adultes) :
- IDR ≥ 15 mm : traitement prophylactique
- IDR < 15 mm : IGRA (et traitement prophylactique si +)

(le statut vaccinal BCG n'est pas pris en compte dans la décision)

Traitement :

Standard : 3 mois Rifampicine/Isoniazide
Si ATCD/Risque d'hépatite : 6 mois Isoniazide
Si VIH+ (risque d'interaction avec Rifampicine) : 6 mois Isoniazide

Enfants	4-7 kg	8-11 kg	12-15 kg	16-24 kg
Nbr cp (pédiatrique)	1	2	3	4
Adulte	25-37 kg	38-54 kg	55-70 kg	71 kg et plus
Nbr cp (adulte)	2	3	4	5

Pour l'Isoniazide seul : Enfants = 10 mg/kg ; Adulte = 5 mg/kg

Notification : Devient obligatoire +++

3.2. Primo-infection patente

Tuberculose maladie d'emblée secondaire à inhalation massive et prolongée du BK et/ou immunodépression
Moins fréquentes (10%) mais plus graves, surtout chez l'enfant
On retrouve en plus du virage tuberculinique :

Clinique :
- Signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre)
- Signes respiratoires (toux, douleur thoracique, dyspnée)
- Signes digestifs : typhobacillose de Landouzy = diarrhée + fièvre élevée + AEG + SPM (simule une fièvre typhoïde)
- Signes cutanés (érythème noueux faisant suite à des arthralgies voir à un énanthème, évoluant en 3 à 5 semaines)
- Signes oculaires (kérato-conjonctivite)
Radio :
- ADP médiastinale (unilatérale le plus souvent), parfois compressive (atélectasie)
- Chancre d'inoculation < 1 cm de diamètre
- Ultérieurement : calcifications (nodule parenchymateux ou ADP voisine)

4. Évolution et séquelles

Syndrome du lobe moyen ou de Brock = broncho-lithiase + DDB + hémoptysies à répétition
Fistulisation endo-bronchique
Complexe de Ghon = chancre + ganglion calcifié
Tuberculose primaire progressive
Tuberculose post-primaire

Question DEMS 2017 : Complications de la primo-infection tuberculeuse

Complications précoces :

Chancre d'inoculation :
- Régresse à partir de 2 ou 3 mois, disparait totalement dans plus de 50% des cas, ou se calcifie du 8e au 18e mois ; exceptionnellement, s'excave (caverne primaire)
Adénopathie médiastinale :
- Adénopathie simple : sans trouble de la ventilation
  - Compressive (visible en endoscopie)
  - 50% de régression lente et calcification
  - 50% de régression lente et fistulisation endo-bronchique (après 4 à 7 mois), qui s'accompagne :
    - Signes généraux, fièvre
    - Signes fonctionnels et physiques (dyspnée, toux productive parfois sanglante/purulente)
    - Signes bactériologiques (bacilloscopies positives)
    - Fistulisation visible à l'endoscopie (furoncle avec tête purulente caséeuse (BK+))
  - Après fistulisation, l'ADP se calcifie le plus souvent ; parfois, elle continue d'évoluer lentement, formant un bourgeon ou granulome inflammatoire au niveau de la fistule chronique
- Adénopathie compliquée : avec trouble de la ventilation ⇒ évolution différente
  - Peut régresser spontanément (en 6 à 8 mois), lentement, tandis que d'autres opacités apparaissent dans les territoires voisins
  - Peut se rétracter (devient homogène et plus dense) ⇒ atélectasie irréversible
  - Peut s'amenuiser, laisse des tractus fibreux, péri-scissurites, fausses scissurites moyennes ⇒ DDB
Tuberculose primaire progressive :
- Perpétuation de l'infection immédiatement après la PI (à partir de la fistulisation de l'ulcération du chancre)
Complications extra-pulmonaires :
- Certaines peuvent être très précoces (même en anté-allergique) : miliaire, méningite
- D'autres plus tardives :
  - Sites de persistance des BK : ADP
  - Sites très vascularisés… : reins, vertèbres, métaphyses osseuses en période de croissance
  - …Ou à leur voisinage : plèvre, péricarde, méninges

Complications tardives : séquelles locales de la PI

Cicatrices endo-bronchiques des fistules ganglionnaires, plus ou moins calcifiées (hémoptysies, broncholithiases)
DDB, fréquentes en cas d'atélectasie ayant évolué sans traitement
Syndrome de Brock (maladie du hile)
Destruction bronchectasique d'un lobe
Troubles de la vascularisation à l'origine de certaines hyperclartés pulmonaires uni-latérales

5. Diagnostic différentiel

Clinique : virose, fièvre typhoïde, sarcoïdose, streptococcie
ADP : sarcoïdose, LMH et LMNH, métastases

6. Traitement

6.1. Buts

Réduire/supprimer le risque de progression vers TBK maladie, surtout formes graves (méningite, miliaire)
Guérison de la forme patente
Couper la chaîne de transmission
Éviter les résistances

6.2. Moyens

Médicaments anti-tuberculeux : R (8-12), H (4-6), Z (20-30), E (15-20), S (12-18)
Régimes de première ligne : cat.1 (2RHZE/4RH), cat.2 (2RHZ/4RH)
Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j pendant 3 à 6 semaines (associée à l'antibiothérapie)
Kinésithérapie respiratoire (fistulisation, atélectasie)
Mesures associées (dépistage familiale +++)

6.3. Indications

PIT patente
cat.1 : PI avec opacité pulmonaire
cat.2 : PI symptomatique sans opacité pulmonaire, PI simple (ADP médiastinale isolée +/- chancre)
Corticothérapie si trouble de ventilation (risque de séquelles bronchectasiques)
Kinésithérapie en cas de PIT médiastino-pulmonaire avec atélectasie

6.4. Surveillance du patient sous traitement

Supervision de l'observance (directe pendant 2 mois, puis par un membre de la famille)
Bacilloscopies Au 2e, 5e et 6e mois

7. Prévention

Vaccination par le BCG (primo-infection artificielle)
Traitement précoce des malades bacillifères

8. Conclusion

Grace au BCG, la PIT est de plus en plus rare
Elle survient seulement chez les enfants non vaccinés

— Résumé basé sur le cours de Dr. R. S. Benazzouz (DEMS 2017) et A. Mekideche (DEMS 2018) ; et sur le document de l'INPES : la tuberculose (2/2) - dépistage et diagnostic précoce (2009)